单吻合器行低位直肠癌超低位吻合的临床研究

赵恩宏， 肖丽君， 万立野， 赵恩山， 赵连志

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德 067000 2.承 德 医 学 院， 河北 承德 067000 3.河北省承德钢铁厂医院， 河北 承德 067100)

直肠癌在我国发病率呈上升趋势且以低位直肠癌为主［1］。作为金标准的Miles手术，使结肠永久性腹壁造瘘的患者必须面对复发率高、长期生存率低和术后生活质量差等多种威胁。如何保证低复发率和保留良好功能的肛门的完美结合的低位直肠癌根治手术困扰了诸多学者，成为了外科界探索多年的热点和难题。我们采用瘤体外翻于肛门外直视下并量化切除后，利用单吻合器在齿状线上2cm内甚至齿状线处实施超低位吻合的保肛手术对132例低位直肠癌进行了治疗，术后对临床资料进行了全面综合分析，取得了良好效果。我们的研究旨在为如何对低位直肠癌患者选择最佳肛门重建术，提高其生存质量提供相关依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料:2001年1月至2010年12月手术治疗低位直肠癌132例，其中男67例、女65例，年龄31－80岁。均以排便习惯改变或脓血便入院。肿瘤下缘距齿状线2cm 37例，2－3cm 42例，3－5cm 53例。大体分型:隆起型35例，溃疡型51例，浸润型46例。肿瘤病理类型:高分化腺癌47例，中分化腺癌60例，低分化腺癌19例，黏液腺癌6例。Dukes分期:A期68例，B期51例，C期13例。以上病例经直肠指诊，瘤体有一定移动性，且患者有强烈保肛意愿。

1.2 手术方法

1.2.1 腹部手术:直视下在骶前间隙中进行锐性分离，手术遵循全直肠系膜切除术(TME)原则:保持盆筋膜脏层完整性和无破损，肿瘤远端直肠系膜的切除至肛提肌平面。

1.2.2 会阴部操作:方法①:充分扩肛5－10min。对瘤体较小、位置较低者，于瘤体上10cm正常肠管处切断，远端缝置荷包线，递于自肛门伸入钳子，外拉荷包收紧，瘤体所在肠管外翻于肛门外。大量0.2%碘伏及蒸馏水冲洗拉出肠管，肿瘤及周边涂以癌浆膜面封闭胶，再次测量瘤体距齿状线距离。病理为高分化癌或恶性程度较低，则肿瘤下肠管切除1cm;中低分化癌或恶性程度较高，则肿瘤下肠管切除1.5cm;若肿瘤为浸润型，病理恶性程度较高，则肿瘤下肠管切除2cm或2cm以上。依上述标准量取切除距离，以尖刀于拟切除线边切边缝置7号荷包线，切除瘤体所在肠管后，蒸馏水冲洗该部。下切缘送冰冻病理，如病理阳性，扩大切缘或放弃保肛。置入旋开的国产KYGW－28.5/31.5型一次性使用管型消化道吻合器，收紧荷包并向内轻顶，于腹腔拔出吻合器头端，置入已缝合完荷包线的近端肠管，与吻合器配合旋紧调节钮，同时检查清理吻合口周围组织以防误夹，击发完成吻合。松开吻合器轻晃器身退出。检查上、下两切缘环完整性，测吻合口距齿状线的距离，吻合完毕。环形吻合下切缘另送病理。方法②:直角肠钳夹闭瘤体下端肠管，切断，远端碘伏擦拭后开放，盆腔放入化疗药物浸泡，充分扩肛引出并冲洗。于会阴侧干纱布团用力顶肛门，术者于腹腔缝置7号荷包线，置入旋开的吻合器，收紧荷包并轻顶，吻合同法①。或远端缝闭，经肛门置入吻合器远端，轻顶，旋开，腹部术者确定穿出点，尖端刺出，吻合。

1.2.3 肛门护理及功能评价方法:术后轻柔扩肛，多留置石蜡油，肛周涂氧化锌软膏，保持清洁。坚持缩肛功能训练和温水坐浴。按文献对各组肛门节制大便功能进行评价［2］:①优，干、稀便均能自行控制，夜间无失禁，能区别便气，便前有便意，能控制2 min以上，大便1－4次/1－3d;②良:干便自行控制，偶有稀便随排气流出及夜间失禁，能区别便气，便意不明显，能控制1－2 min，大便 1－10 次/1－3d;③差:干、稀便均失禁，不能区别便气，便前无便意，术后半年以上大便无规律。

2 结果

2.1 手术疗效分析:全组无手术病死率和术后吻合口狭窄。术中下切缘送冰冻病理阴性结果与术后环形吻合下切缘病理阴性结果，符合率达100%。复诊、信函、电话进行随访，平均随访时间4年10个月，根据寿命表法计算3年、5年生存率分别为:82.7%、77.2%。术后按吻合口距齿状线距离分为3组，吻合口位于齿状线组31例，0－1 cm组49例，1－2 cm组52例。术后出现吻合口漏6例、吻合口出血3例、吻合口感染3例。术后局部复发9例，复发率为 6.8%。临床Dukes改良分期、分组情况、并发症、术后局部复发情况详见表1。对3组并发症的发生情况进行确切概率法计算，P=1.000，各组并发症的发生没有显著性差异;对各组局部复发进行确切概率法计算，P=0.909，各组局部复发没有显著性差异。

2.2 肛门功能评价:由于并发症，1例未能评价肛门功能。由表2结果可见，吻合口距齿状线距离的不同与排便控便力恢复时间关系密切，1－2 cm组多于3个月以内恢复良好，0－1 cm组可于3－6个月恢复，齿状线组一般12个月可以恢复。术后12个月三组肛门功能优良率分别为87.5%、93.9%、100%。对全组肛门功能恢复情况进行秩和检验(Kruskal－Wallis法):X2=32.941，P=0.000，各组间肛门功能恢复具有显著性差异。对各组不同月份肛门功能恢复情况进行秩和检验，齿状线组:X2=27.288，P=0.000;0－1 cm 组，X2=21.379，P=0.000;1－2 cm 组，X2=13.033，P=0.001;各组不同月份间肛门功能恢复具有显著性差异。

表1 各组并发症和局部复发情况 (n)

表2 各组术后肛门功能恢复情况 (n)

3 讨论

3.1 超低位吻合和单吻合器:低位直肠癌保肛手术的会阴部操作对于男性、肥胖、骨盆狭小的患者是比较困难的。本组患者肿瘤距齿状线2cm－4cm，术后吻合口均位于齿状线2cm以内，对于这些病例，无论对于吻合手术技巧还是术后肛门功能恢复都是很大的挑战。我们利用单吻合器将大部分病例采用瘤体外翻于肛门外，直视下量化切除，并有效地缝置了关键的远端荷包，实施超低位吻合，吻合确切。病例统计表明无吻合口裂开，无吻合口狭窄。不但解决了盆腔深部吻合的难题，而且统计结果表明局部复发率为6.8%，不高于文献报道的其他吻合方法如:支撑捆扎法［3］和DST手术［4］。3 年、5 年生存率分别为 85.2%、72.7%，与相关文献报道相符［5］。为保证低复发率，我们术中下切缘送冰冻病理检查，保证无残留癌，统计表明无癌残留率100%。利用单吻合器实施超低位吻合费用较低，但对手术技巧的熟练程度要求较高，就使用吻合器技术我们体会如下:①充分扩肛5－10min，使肛门松弛;②操作者要熟练掌握吻合器结构原理和性能;③尽量选择偏大的吻合器28.5－31.5，防止吻合口狭窄;④距切缘0.3cm左右连续缝制荷包，保证粘膜层连续、完整，并防止残缘过长;⑤置入吻合器后轻顶器身，吻合器杆向腹侧推顶直肠闭合端的力量不宜过大，并轻挤头端，避免翻卷入钉座的肠壁过厚;⑥吻合器击发前一定要检查无周围组织夹入，肠管不扭曲。⑦吻合完毕退出时要边松边旋转，缓慢、轻柔、切忌暴力，退出后检查切缘环，做出进一步处置。在预防吻合口瘘方面，我们在肛门内吻合口上留置多孔胶管，或放置麻醉插管并将气囊充盈予以一定外拉力，保持胶管、麻醉插管通畅，来减小吻合口张力，减少肠内容物对吻合口刺激，效果良好。对于吻合口瘘，我们亦有独特方法，吻合口瘘早期经冲洗后，应用医用耳脑胶经肛门粘合瘘口，能达到一期愈合。本组超低位吻合术中，有19例吻合口基本位于齿状线(齿状线组)，经统计学检验与其他组别比较，无论是并发症还是局部复发率都没有明显差别，说明在具备一定条件的基础上，在齿状线这样的极限位置利用单吻合器实施吻合具有可行性。

3.2 全直肠系膜切除术(TME):直肠后壁完全位于腹膜外，具有包含肠系膜下动脉终末分支的网状组织，并且被固有筋膜包绕，外科医师称为直肠系膜。直肠癌向周围的扩散绝大多数不超出盆腔脏层筋膜范围之内。1992年Heald等报道152例患者行TME直肠切除，全组患者的局部复发率仅2.6%，成为迄今为止文献报道的最低复发率［6］。目前，该项技术已作为一种原则广泛用于直肠癌根治手术中［7］，并使直肠癌术后5年复发率由 30% 下降到 10% 以内［8，9］。由于TME原则的实施及淋巴引流区域的研究明确，使得20世纪90年代末以来，保肛手术成功率明显提高，并得以取代Miles成为直肠癌首选术式［10］。我们的保肛术正是在TME基础上进行的，并且绝大部分患者采用瘤体外翻直视下切除，能切除直肠系膜根部，真正做到了全直肠系膜切除术。术后局部复发率为6.8%，不高于相关文献报道［3，11］。

3.3 肿瘤远端切除长度:切除直肠远端时不使癌细胞残留，关键是确保一定的肿瘤到肛门断端的距离。但至今尚无统一标准，日本直肠癌研究会推荐下切缘距离是2cm，中国大肠癌研究会推荐是3cm。Andreola［12］和 Shirouzu 等［13］通过对大样本直肠癌切除标本的研究，发现只有约4%的病例有远端超过1 cm的壁内浸润，且浸润病例大都是分化差的Ⅲ期或Ⅳ期患者。Nelson等［14］认为直肠癌肠管的安全下切缘，T1－2为1cm，T3－4为2cm，而不增加局部复发率。我们依据术前癌变大体分型及活检病理分化类型，指导切除，病理为高分化癌，或恶性程度较低者，则肿瘤下肠管切除1cm;隆起型、中低分化癌，则肿瘤下肠管切除1.5cm;若肿瘤为溃疡型或浸润型，病理为中低分化癌，则肿瘤下肠管切除2cm或2cm以上。术中下切缘送冰冻病理，其中病理阳性2例，再次切除0.5cm，标记远端，冰冻病理阴性，2例病理均为低分化腺癌。本组患者生存率、局部复发率的随访计算结果提示，直肠癌向肛门侧的壁内浸润大部分病历都在1cm以内，对于高分化肿瘤，直肠远端切除1cm就足够了。我们的手术方法对于保肛者，肿瘤远端的保留直肠范围可争取出关键的1cm，对于超低位直肠癌拟行Miles者，有可能获得宝贵的保肛机会。

3.4 肛门功能恢复:完整的排便机能依赖于排便反射功能(直肠反射性便意)和括约肌控制功能(肛管急锐性便意)，超低位吻合保留了完整的肛管肛门结构，故部分保存了患者术后排便反射功能。术中要尽可能地保留肛管直肠环和耻骨直肠肌内的神经感受器和肛管移行上皮及齿状线的感受器。这是我们克服了吻合技术上的困难后为低位直肠癌完成保肛术手术的理论基础。病人术后多表现为排便次数增多，每天可达10余次，同时伴里急后重及肛周烧灼感，以吻合口距齿状线距离越近者症状更明显。可口服易蒙停改善症状。进行排便功能训练也很必要，如提肛、缩肛练习，便意时转移注意力，坚持温水坐浴等，均能改善术后便频及刺激症状。各组肛门节制大便功能进行评价结果表明，齿状线组、0－1 cm组、1－2 cm组术后12个月肛门功能优良率分别可达87.5%、93.9%、100%，经秩和检验，各组间肛门功能恢复具有显著性差异。

本临床研究提示，若病例选择适当，在手术技巧娴熟的基础上，利用单吻合器在齿状线上2cm内甚至齿状线处实施超低位吻合的保肛手术安全可靠，具有可行性。

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