集束化护理措施在脑出血气管切开术后患者中的应用

范蓉

脑出血是神经外科常见危重症之一，患者经开颅减压、颅内血肿清除术后，短期内多伴意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物阻塞气道引起呼吸困难，最终可致窒息死亡。气管切开可畅通呼吸道，是脑出血患者急救过程中重要步骤，但易继发感染，严重影响患者预后［1，2］，需行特殊护理。集束化护理是运用循证医学将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者得到最好的处置［3］，2010年本院将这一理念引入脑出血气管切开术后患者护理中，取得良好效果，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月至2012年2月我院神经外科收治的86例脑出血气管切开患者，其中男52例，女34例;年龄28～54岁;高血压脑出血43例，交通事故伤34例，高处坠落伤9例。患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［4］，均于出血后12 h内行开颅血肿清除去骨瓣减压术加气管切开术。所有患者均自愿参加本次研究，入组前均签订知情同意书。按随机数字法将此86例患者随机分为观察组与对照组各43例，2组患者性别与年龄比例、出血原因、格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)评分及急性生理和慢性将抗状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 护理方法 在相同治疗模式下，对照组采取神经外科气管切开后常规护理方法，即观测病情，保持呼吸道通畅，皮肤、口腔护理及翻身、叩背等基础护理。成立护理最佳方案讨论组及监督组，通过对我科脑出血气管切开患者情况的回顾性分析、总结国内外近年对该治疗措施相关护理处理的报道，严格监管护士自身修养及技术水平，在保留常规护理基础上，运用循证医学方式对观察组实施集束化护理策略，主要包括心理及康复护理、预防肺部感染、其他并发症预防。

表1 2组患者一般情况表n=43，±s

表1 2组患者一般情况表n=43，±s

对照组39±7 28/15 6.7±2.1 20.0±2.4

1.2.1 心理及康复护理：按照生物-心理-社会医疗模式，对意识清醒患者实施心理干预及健康指导。①及时与患者进行有效沟通。强调气管切开及套管的重要性和必要性，讲解引起不适和不能说话的原因，鼓励患者通过非语言交流表达需要，通过观察患者面部表情、口型、手势、眼神等并结合书面交谈方式了解患者心理状态及主诉，尽量满足患者合理需求，帮助患者树立战胜疾病的信心。②妥善固定套管。气管切开套管系带松紧度以一指为宜，系带缠绕皮肤处贴透明带保护皮肤，对有拔管倾向患者，取得家属同意后，约束其上肢防止意外拔管;对短时间内无法拔管的患者实施药物镇静治疗，增加患者舒适度，每日待患者意识清醒后，对患者情况进行评估，以尽早拔管。③语言及咽功能锻炼。指导患者有效呼吸、咳嗽及咽反射，待患者病情稳定、呼吸肌功能恢复、能自行排痰后，行堵管试验;患者闭管后，指导患者正常发音，从单音字开始，结合手势、图片、音频等循序渐进，鼓励患者多讲话，解除患者对气管切开的依赖心理。

1.2.2 预防肺部感染：①环境管理。患者安置于监护室或单间，限制陪护，病室定时开窗通风，室温保持在18～22℃，湿度50% ～60%，紫外线空气消毒2次/d，消毒液拖地3次/d，每日更换气管切开无菌盘内用物及浸泡消毒液。②体位管理。气管切开术后24～48h患者取平卧位，此后无其他禁忌者常规抬高床头30°～45°。③口腔管理。根据口腔情况选择清洗液，保证口腔护理至少2次/d。昏迷患者禁止漱口，口腔擦拭过程中消毒棉球不应过湿，避免误吸。④气管切口管理。严密观察患者呼吸情况、切口有无缝线松脱、敷料有无渗液，保持敷料清洁，紧邻切口敷料保持湿化覆盖于气管外口，每日更换敷料1～2次，污染敷料及时更换，并消毒切口周围，换药时注意防止气管套管脱落。⑤套管管理。内套管消毒4～6h/次，清洗后煮沸30 min或3%H2O2浸泡5 min，0.9%氯化钠溶液冲洗后装回并固定。内外套管固定松紧适度以免滑脱。⑥气道湿化管理。一般选用湿热交换器(HME)进行湿化，对于脱水、休克、液体量不足等患者采用费雪派克MR850湿化系统，保证最佳湿化的状态。⑦吸痰管理。提倡按需吸痰，气管切开前3天吸痰30 min～1 h/次，此后2 h/次或根据患者病情确定吸痰次数;吸痰时间＜15 s/次;部分不能自行排痰者插管深度10～12 cm，完全不能自行排痰者插管深度12～15 cm，咳嗽反射完全消失者插管深度15 cm或更深。⑧胸部物理管理。指导并鼓励患者有效咳嗽，定时翻身拍背，视情况将患者扶至坐位行胸部震颤叩击，条件允许用G5震动排痰机辅助排痰。⑨营养管理。分为鼻饲、喂养和自理，遵循从流食到普食的原则，缓慢、少量、多次进食，根据具体情况进行静脉营养补充，注意补充维生素，以提高患者抵抗力。

1.2.3 预防深静脉血栓及褥疮形成：患者长期卧床休息，活动量减少，增加了出现深静脉血栓及褥疮形成的风险。嘱患者肌肉收缩锻炼，穿弹力袜并协助定时按摩，增加下肢静脉的血液回流;定时翻身变更体位，按摩压迫点，垫气垫，协助患者翻身，翻身过程中尽量保证其头、颈、躯干在同一轴线上以防止套管旋转角度太大致通气障碍。

1.3 评价方法 评价于患者拔除气管套管后进行，由集束化护理监督组统一完成。(1)气管切开术后护理操作评分［5］：由准备、评估、实施、评价4部分组成，总分100分，由监督组不定时抽查求其品均分。(2)不良事件发生率：包括套管脱出(自行滑脱和非计划性拔管)、肺部感染(根据国家卫生部颁发的医院感染诊断标准［6］判断)、深静脉血栓或褥疮形成、皮下气肿等。(3)临床转归：分好转(病情好转，言语功能恢复)及不良(植物人或死亡)2类。(4)留置气管套管时间：从气管首次切开日至最后一次套管拔除日。

1.4 统计学分析应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组气管切开术后护理操作评分高于对照组(P＜0.05);气管套管留置时间少于对照组(P＜0.05);不良事件发生率低于对照组(P＜0.05)，其中对照组套管脱出2例，肺部感染6例，深静脉血栓形成1例，其他2例，观察组肺部感染1例，其他2例;临床转归好转率高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者不同护理效果比较 n=43

3 讨论

脑出血并气管切开术后护理是一项复杂而细致的工作，患者极易发生严重并发症而危及生命，这要求护理人员有高度的责任心和全面的护理知识，能够积极采取有效护理措施防控各种并发症的发生。集束化护理措施是一项特殊的护理干预策略，最初由医疗改进中心(institutefor healthcare improvement)提出，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用以处理某种难治的临床疾患［7］。本文实施的集束化管理策略是在维持常规护理基础上，结合本院实际制定的护理管理方案，以调节患者心理状态、预防并发症发生、促进功能恢复。

3.1 集束化护理措施的优越性 集束化护理措施是一项主动预防措施，与传统被动预防措施相比，更具针对性和目的性，可提高护理处理方案的可行性与患者依从性。本研究集束化实施方案中注重患者的心理干预与康复指导，让患者明白各护理项目的必要性与重要性，使其主动参与并配合治疗，有利于减少不良事件发生及病情恢复。集束化护理措施也是一项持续性护理干预策略，护士需根据患者不同病情及发展的评估，以循征为基础对护理管理方案进行改进，不断完善治疗策略，对患者实施个性化管理，这不仅有利于护士自身素质的提高，还促进了病症的恢复。

3.2 集束化护理措施的实行保障 脑出血气管切开患者危险因素多，集束化护理预防涉及到患者护理的所有环节，只有全体医护人员、探视者、患者自身共同提高预防意识，明确注意事项，采取综合措施，才能最大限度地控制不良事件的发生。因此，要加强护士培训及相关人员健康指导，使其认识相关高危因素及执行预防方案的重要性，提高方案执行力。

1 王莉莉，郭伟.重度颅脑损伤患者气管切开术后呼吸道护理.新乡医学院学报，2007，24：304-306.

2 王林兰.重症脑出血患者气管切开后的护理干预.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5：18-19.

3 Winters B，Dorman T.Patient-safety and quality initiatives in the intensive care unit.Curr Opin Anaesthesiol，2006，19：140-145.

4 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，296：379-380.

5 甘肃省护理学会.基础护理技术操作规程及评分标准.甘肃科学技术出版社，2008，7：315.

6 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志，2001，81：314-320.

7 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略.中华护理杂志，2010，45：197-200.