ADC值对子宫内膜癌与子宫内膜异位症鉴别诊断的相关性研究

冀栓猛 张云萍

子宫内膜癌和子宫内膜异位症是妇科常见病和多发病，严重威胁着人类的健康并影响女性的生活质量。子宫内膜异位症发生于绝经前经产妇，而子宫内膜癌常在更年期或绝经后发病，近年来两者的发病率有逐渐上升趋势，且发病年龄趋于年轻化，临床均可表现为腹痛、不规则阴道出血等，临床妇检、超声检查结合病理能确定病理性质，病灶的范围与周围结构的关系难以确定，MRI具有较高软组织分辨率和多参数、多方位成像的优点，可清晰显示子宫内膜、结合带、外肌层及浆膜层，近年来MRI扩散加权成像(DWI)在临床的应用日趋成熟，它能在活体检测到组织内水分子扩散运动的异常，且具有无创的特点［1］，MRI平扫结合DWI及动态增强扫描对子宫内膜癌及腺肌症的诊断及鉴别诊断越来越受妇科医师重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析邢台市人民医院2010至2011年经病理证实的病例31例，其中子宫内膜癌15例、子宫内膜异位症16例;15例中年龄40～68岁，平均56.5岁;2例未绝经，13例为绝经后患者;临床症状为经期延长、经量增多，或表现绝经后的不规则阴道出血;16例中年龄31～58岁，平均39岁;临床表现痛经9例，月经过多或紊乱7例。两者临床妇科检查均发现子宫增大。

1.2 影像学检查设备及方法 采用美国GE Signa HDe 1.5T超导MRI，相控阵表面腹部线圈，行盆腔常规MRI、DWI及动态增强扫描：(1)横断位及矢状位T2WI压脂序列：FRFSE，TR：4120 ms，TE：104 ms，矩阵：320 ×224，NEX=4;(2)横断位 T1WI序列：FSE，TR：480 ms，TE：15.7 ms，矩阵：320 × 192，NEX=4;(3)轴位DWI采用ASSET技术和单次激发SE-EPI序列，TR：6675 ms，TE：81 ms，矩阵：96 ×128，NEX=6，b 值 =800，所有序列均层厚：6 mm，层间距：1 mm，FOV：28×28 mm。

1.3 DWI图像后处理应用 GE(ADW4.4)工作站行后处理由机器自动生成EPI-DWI原始图像，并利用 Functool 2软件获得ADC图，感兴趣区(ROI)选择在DWI高信号且在ADC图上呈相对低信号部分，取b值分别为0、800 s/mm。由2位具有丰富诊断经验的影像科医师进行测量，ROI选择34～44 mm2，测得病灶的最低ADC值。然后以同样大小的ROI测量对照区域得到三个ADC值，取其平均值。病灶的最低ADC值与对照区域的平均ADC值的比值为相对ADC值(rADC)。

2 结果

2.1 DWI及ADC表现 15例子宫内膜癌的内膜厚度大于12 mm，DWI显示内膜增厚且呈高信号，ADC值(0.807±0.151)×10-3mm2/s，均较正常子宫内膜区ADC值低，rADC＜1为96%;16例子宫内膜异位症的结合带不规则增厚，DWI上均呈局限性或弥漫性高信号，11例病灶ADC值较正常区域低，ADC值(0.817±0.134)×10-3mm2/s，rADC＜1为68%，另5例病灶ADC值未见明显减低，rADC＜1为69%。2组ADC值及rADC值差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 子宫内膜癌与子宫内膜异位症ADC值及rADC值±s

表1 子宫内膜癌与子宫内膜异位症ADC值及rADC值±s

子宫内膜异位症(n=16)0.817±0.134 0.961±0.201

2.2 影像学表现

2.2.1 子宫内膜癌在MRI上显示：宫体外形不同程度增大，内膜在T1WI上多表现为低信号，也可部分呈不均匀高信号，子宫内膜癌时SAG-T2WI显示内膜厚度大于12 mm，病灶信号低于正常子宫内膜，AX-T2WI抑脂序列可帮助作出病理分期，DWI呈高信号改变，ADC图呈低信号改变。

2.2.2 子宫内膜异位症MRI显示：子宫外形增大，T2WI显示子宫的正常解剖形态消失;子宫肌层增厚，结合带厚度明显增厚(国外有学者认为需＞12 mm)［2］;T2WI显示增厚的子宫壁呈不均匀混杂信号影，与稍高信号的子宫肌层分界不清，DWI可见局灶性大小不等斑点状混杂高信号影，部分ADC图上呈低信号改变。子宫内膜癌组和子宫内膜异位症组在影像学表现上分别具有一定的特征性。

图1 子宫内膜异位症：子宫后壁肌层不规则增厚，图1A、图1B示 Ax、Sag T2WI子宫后壁局部信号不均匀增高;图1C：Ax DWII呈高信号;图1D：ADC值略降低，弥散受限

图2 子宫内膜癌：图2A Ax T2WI子宫内膜明显增厚，信号减低;图2B：Ax DWI呈高信号;图2C：ADC值降低，弥散受限

3 讨论

3.1 正常子宫内膜结构及MRI、DWI特点 正常子宫内膜在T2WI分为三层：内膜呈高信号、结合带呈低信号、外带呈稍高信号，矢状面T2WI显示最佳，DWI时取b值=800，子宫内膜呈高信号，显示弥散受限，而结合带和外带信号不高，通过DWI分辨欠清，吴桠楠等［3］研究认为肉眼所见的DWI可能存在视觉误差，即由于受内膜高信号影响，周围结合带信号似乎比实际情况更低。组织学上证实结合带是肌层的一部分［4］，主要由致密的平滑肌纤维组成，其细胞内含水量低于外带，因此在T2WI呈低信号、DWI的信号强度比外带高。肿瘤的组织病理决定了子宫内膜癌大多明显强化，而子宫内膜异位症大多不强化。

3.2 DWI及ADC影响因素 DWI是利用相位聚焦和相位重聚焦梯度成像评价组织内微观的水分子的弥散率，是目前唯一能提供活体组织水分子代谢异常的成像技术。DWI信号改变受诸多因素影响，如：b值、ADC值及组织T2值等。DWI取b值=800，子宫内膜的信号高于结合带，ADC值亦大于结合带，b值=800时存在一定的T2穿透效应;宫腔内的少量黏液T2及DWI均呈高信号，一定程度上对ADC的测量导致误差，组织的T2值越高，DWI上T2对比效应越明显，即T2穿透效应;选择b值越大，T2穿透效应越低。表观弥散系数(ADC)是反映DWI图上不同方向上水分子自由弥散的速度和范围(各向异性)，数值是根据ADCI图上信号强度的变化计算得出。测量内膜癌高信号部分的多个ADC值，然后取其平均值与只测量肿瘤最低部分的ADC值比较，对子宫内膜癌而言，其差别可能较小，而对于子宫内膜异位症，其差别可能较大，甚至会影响统计学结果。ROI的面积选择对测量的ADC值大小可能也有一定的影响，有研究显示：由于ROI面积大小和观察者的差别使得ADC值在评价盆腔疾病时具有一定的不可靠性［5］。本研究由两名经验丰富的影像科主治医师测量以减小误差，本组研究选择ROI的面积为34～44 mm2，选择的ROI面积应尽量一致以减小误差，对提高研究的准确性具有一定作用。DWI的信号改变不仅受水的弥散影响而且受T2效应影响，ADC图消除T2效应对信号改变的影响，理论上ADC图对评价肿瘤的弥散受限更可靠。

3.3 ADC值对子宫内膜癌和子宫内膜异位症的鉴别诊断，有文献报道子宫内膜癌的ADC值明显低于子宫内膜异位症，其ADC值和rADC值具有显著统计学意义，本研究中子宫内膜癌和子宫内膜异位症的ADC值和rADC值无统计学意义(P＞0.05)。子宫内膜癌组15例病灶的最低rADC＜1达100%，其ADC值的平均值为(0.907±0.151)×10-3mm2/s，该数据与文献报道的基本一致，子宫内膜异位症组16例病灶的最低rADC＜1达68%，其最低 ADC值的平均值为(0.917±0.134)×10-3mm2/s，与该文献报道不相一致。

本研究结果显示子宫内膜癌和子宫内膜异位症的ADC值比较无统计学意义，但并不意味着DWI对子宫内膜癌和子宫内膜异位症的鉴别诊断无意义。随着MRI成像技术的不断发展，DWI结合MR平扫和增强扫描可以对子宫内膜癌和子宫内膜异位症做出准确诊断。

1 张晓鹏，曹崑，唐磊.子宫内膜癌和正常子宫扩散加权成像信号强度与ADC值的关系研究.中国医学影像技术，2005，21：1844-1847.

2 4Scoutt LM，Flynn SD，Lut hringer DJ，etal.Junctional zone of the uterus：correlation of MR imaging and histologic examination of hysterectomy specimens.Radiology，1991，179：403-407.

3 吴桠楠，汪俊萍，孙浩然，等.MR扩散加权成像对ⅠA期子宫内膜癌鉴别诊断的价值.天津医科大学学报，2010，16：333-337.

4 Fumiyuki Y，Kaoru K，Kenichi S，etal.Apparent Diffusion Coefficientof Human Brain Tumors at MRI maging.Radiology，2005，235：985-991.

5 Alexander C，Thomas J，Rajesh C，etal.Lymphomas and High-Grade Astrocytomas：Comparison of waterdiffusibility and histologiccharacteristics.Radiology，2002，224：177-183.