颈内动脉起始部重度狭窄支架治疗与药物治疗的疗效对比研究

董志领 曲桂艳 董志强 胡朝青

颈内动脉狭窄引起的缺血性卒中患者卒中发生率极高，尤其是颈内动脉起始部的重度狭窄，预后极差。因此，对于颈内动脉重度狭窄的患者应及时处理。脑动脉狭窄的支架治疗能从根本上解除血管狭窄，增加脑血流量，但存在术中、术后存在高灌注损伤、脑出血、血管痉挛、支架闭塞等并发症，通过支架治疗及单纯药物治疗1年时，对狭窄血管的闭塞、再狭窄、发生新的脑梗塞、短暂性脑缺血发作的几率、总体的NIHSS评分的对比观察及分析，进一步证实其有效性和安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月至2011年9月颈内动脉起始部重度狭窄患者入选108例，男60例，女48例;平均年龄(61.2±2.7)岁;左侧颈内动脉起始部68例，右侧颈内动脉起始部40例，伴发疾病：糖尿病31例，高血压59例，高血脂50例，冠心病18例，吸烟49例。其中支架治疗68例(支架组)，单纯药物治疗40例(药物组)。2组患者入院时的年龄、合并症等情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般临床资料情况 例

1.2 一般检查 所有患者术前常规化验血常规、凝血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、乙肝六项、艾滋病和梅毒抗体，进行心电图、TCD、颈部动脉超声、脑CT/MRI检查，并进行全面的神经系统评估、NIHSS评分。

1.3 特殊检查 全部病例术前均应用C型臂造影机进行DSA检查，准确了解血管路径及狭窄血管的病变分型，选择合适的支架，颈内动脉狭窄均为颈内动脉起始部重度狭窄。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备：所有病例术前5～7 d口服拜阿司匹灵0.3 g，波力维75 mg，1次/d，会阴部备皮，术前4～6 h禁食水，术前2 h静脉泵注尼莫地平。

1.4.2 手术方法：患者均采用局部麻醉，股动脉入路。常规消毒，术中镇静、镇痛和心电、血氧饱和度监测，局部麻醉下行股动脉穿刺8 F动脉鞘，放置动脉鞘后根据体重首次入壶肝素3 000～4 000 U。术中1 h入壶肝素500～800 U，造影显示颈内动脉起始部重度狭窄，在导丝导引下将导引管置于颈总动脉。导引管行颈动脉正侧位放大造影和路径图。以导引管做参考选择球囊和内支架。撤出导管和导丝。放置保护伞，进行球囊扩张，撤出球囊，在路径图指导下沿保护伞的导丝将直径和长度合适的自膨式支架输送系统(Smart支架 Wallsten支架 Sinus支架Opetimed支架)准确跨狭窄段放置，然后释放支架。撤出支架装置，回收保护伞，撤出导丝和导管，留置动脉鞘。术后即刻做NIHSS评价。即刻行头颅CT检查，以除外出血并发症。

1.4.3 单纯药物治疗：按着脑卒中治疗指南，根据缺血性脑血管病的类型主要包括：TIA、脑血栓形成、脑栓塞进行个体化治疗，采用动静脉溶栓应在脑梗死3 h内进行，除外溶栓的禁忌症并经家属及患者同意，签字后方可进行，一般应用尿激酶点，直接动脉溶栓应在DSA下微管直接放置到狭窄或闭塞的动脉前缓慢推注尿激酶，每分钟1万U，一般应用150万U加100 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，静脉注射50万U。大面积脑梗死患者应用20%甘露醇，剂量根据水肿及占位效应调整。进展性卒中应用抗凝剂低分子肝素钙。一般应用抗血小板聚集，阿司匹林片扩张血管，罂粟碱、解除脑血管痉挛，尼莫地平(脑细胞活化剂胞二磷胆碱、脑细胞保护剂，苦碟子促进侧枝循环建立，丁苯酞软胶囊、增加脑细胞耐氧能力，并根据患者个体差异进行个体化治疗。

1.5 观察方法 支架治疗患者在支架术后1、3、6个月查生化全项、血常规、凝血常规、颈部动脉超声，2组患者经治疗1年时行头颈CTA或头颈的DSA、CT灌注成像、头颅CT/MRA、NIHSS评分。并记录2组1年时发生新发脑梗塞的例数、短暂性脑缺血发生的次数、支架术后血管再狭窄的几率、血管闭塞的几率、统计总体的NIHSS评分。

1.6 评价 2组患者治疗1年时、血管再狭窄率、闭塞率及新发脑梗死、短暂性脑缺血发作几率、总体NIHS评分的情况。

1.7 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支架治疗围手术期的风险 支架术中血管痉挛10例，支架术中发生急性血栓2例，术后2天脑出血3例支架术后穿刺点再出血2例，迷走反射8例，出现并发症经及时发现和处理未留后遗症。手术成功率100%。

2.2 2组患者经治疗1年时血管狭窄的变化 支架组治疗1年时血管狭窄程度明显改善(P＜0.01)。药物组药物治疗1年时血管狭窄程度明显加重(P＜0.5)，2组血管狭窄程度在治疗1年时有明显差别(P＜0.01)。见表2、3。

表2 2组支架治疗前、1年时血管狭窄程度%，±s

表2 2组支架治疗前、1年时血管狭窄程度%，±s

注：与支架组比较，*P＜0.05

药物组(n=40) 83±4 89±6*

表3 2组治疗1年时血管闭塞、再狭窄程度 例(%)

2.3 2组患者治疗1年时总体NIHSS评分 2组患者在治疗前总体 NIHSS评分无差异(P＞0.05)，经治疗1年时总体NIHSS评分差异有统计学意义(P＜0.01)。见表4。

表4 2组患者治疗前、1年时NIHSS评分±s

表4 2组患者治疗前、1年时NIHSS评分±s

注：与支架组比较，*P＜0.05

药物组(n=40) 3.8±2.6 4.2±2.0*

2.4 2组治疗1年时出现缺血性脑血管病的情况 支架治疗1年内出现脑梗死1例，短暂性脑缺血发作6例;药物组1年内出现脑梗死7例，短暂性脑缺血发作8例。发生脑梗死及短暂性脑缺血发作均与颈内动脉系统缺血相关。2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组1年时发生脑梗死、短暂性脑缺血发生次数与几率例(%)

3 讨论

脑卒中是造成人类死亡的三大疾病之一，在我国占首位，而缺血性脑卒中占80%以上［1］。颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑血管病的高危因素，其狭窄程度与卒中的危险程度成正相关［2］。目前治疗和预防脑卒中的方法主要有三种，一种是传统的药物治疗，第二种是血管内支架置入术，第三种是颈内动脉内膜剥脱术。药物治疗对于狭窄的血管不能起到改善的作用，只能够促进侧枝的代偿来改善脑组织的血液的供应，但是药物治疗的代偿是有限度的，血管狭窄程度较重或伴多枝狭窄的患者通过药物治疗不能达到足够的代偿而发生脑梗塞或脑缺血发作，对于溃疡性斑块及软斑块造成斑块的脱落引起的脑栓塞是无效的。

颈内动脉狭窄支架置入的临床意义：(1)防止狭窄造成的低灌注;(2)防止斑块破裂、斑块内出血或斑块的生长导致的狭窄部位血栓形成;(3)防止狭窄部位远端的血栓栓塞事件;(4)防止狭窄部位直接闭塞导致颈内动脉闭塞造成同侧大脑大面积脑梗死。在颈内动脉支架置入时风险主要存在于以下几个方面：血管重度狭窄，放置保护伞时，应该准确、轻柔的通过狭窄段，以免保护伞碰撞狭窄段的斑块引起脱落而引发脑栓塞［3］。

在重度颈内动脉狭窄的情况下，支架成形后可以立即扩大管腔直径，而血流量也以动脉管腔直径增大倍数的3次方提高支架置入后大量的血流进入既往低血流灌注的脑组织后，会对血管床产生较高的压力，使得长期缺血状态下的部分血管壁可能发生破裂而形成脑出血。术后脑出血3例均为额叶血肿，出血量10～15 ml，与高灌注、血压的瞬间的升高有直接的相关性，积极的稳定血压是防止脑出血的关键因素。术中出现血管痉挛10例，与放置导丝、导管、球囊、支架对血管的刺激有直接的相关性。术中血管痉挛10例，患者发生言语不清8例，言语不清伴有一侧肢体无力4例，及时给予尿激酶和婴粟碱后缓解。术后2 d脑出血3例均为额叶血肿，量约10～15 ml，给予稳定血压，控制高灌注后恢复正常。球囊过度扩张致内膜撕脱是发生动脉夹层的主要原因，支架释放过快时亦可导致动脉夹层。

支架治疗1年内出现脑梗死1例，短暂性脑缺血发作6例;药物治疗组1年内出现脑梗死7例，短暂性脑缺血发作8例。发生脑梗塞及短暂性脑缺血发作均与颈内动脉系统缺血相关。2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。通过2组患者疗效的对比分析，支架治疗组总体疗效明显优于单纯药物治疗组，主要与治疗的机制不同有关，支架治疗能够直接的开通狭窄的血管达到瞬间的脑血流量达到正常，而药物治疗是通过改善脑细胞功能，增加脑组织的耐氧能力，建立侧枝循环，这种机制作用的有效性是有限的，不能够达到最佳的治疗效果。但支架的治疗的风险与并发症需进一步的降低，才使得支架治疗更安全、有效。

1 Alazzaz A，Thornton J，Aletich VA，etal.Intracranial percutaneous transluminal angioplasty for arteriosclerotic stenosis.Arch Neurol，2000，57：1625-1630.

2 Kastrup A，Groschel K.Treatment of symptomatic and asymplomatic internal carotid artery stenosis in older adults.Geriatrics Aging，2005，8：23-26.

3 Guimaraens L，Sola M.Carotid angioplasty with cerebral protection and stenting：report of 164 patients(194 carotid percutaneous transluminal angioplasties).Cerebrovasc Dis，2002，13：114-119.