二种微创介入手术治疗先天性房间隔缺损的临床分析

杨学永 张建启 周启宇 王韬渊 罗建

近年微创心脏外科迅速发展，减轻了患者手术创伤，加快了术后恢复。本文通过比较二种微创技术手术治疗继发孔型先天性房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)，探讨其优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2011年12月武警后勤学院附属医院心脏中心介入治疗ASD患者63例，年龄3～60岁，平均年龄(24.2±2.0)岁;其中经皮心导管介入封堵组(A组)30例，胸部小切口封堵组(B组)33例，另有＜3岁患儿5例亦行胸部小切口封堵术，共68例。术前心脏超声显示均为继发孔型房间隔缺损，左向右分流或双向分流以左向右分流为主，缺损直径5～50 mm。二种手术方式的选择主要依据患者ASD的特点，A组标准：继发孔中央型ASD，年龄通常≥3岁，直径≥5 mm，≤36 mm，伴右心容量负荷增加，缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm，房间隔直径大于所选用封堵伞左房侧的直径。B组标准：基本无年龄限制，继发孔 ASD大小受限少，尤其适用房缺直径 ＞30 mm缺损，缺损边缘清楚、宽厚，可部分上下腔静脉、二尖瓣、肺动脉开口侧少边或无边。排出合并其他需手术矫正的心血管畸形及艾森曼格综合征，不伴有血液疾病或其它免疫异常疾病，不伴有严重心肝肾功能不全。2组患者年龄差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组手术患者一般情况比较±s

表1 2组手术患者一般情况比较±s

注：与A组比较，*P ＜0.05

房缺直径(mm) 16±6 22±10*

1.2 方法

1.2.1 经皮心导管介入封堵术：在局麻或基础麻醉下右股静脉(股静脉直径限制了患者年龄、房缺的大小)穿刺，送入右心导管，将Amplatzer(18例)、国产(12例)封堵器经右心导管送至ASD位置，术中造影剂证实封堵ASD是否成功。全部操作在血液肝素化下进行，术后口服拜阿司匹林抗凝治疗半年［1］，房颤患者长期口服华法林钠抗凝治疗。

1.2.2 胸部小切口介入封堵术：全麻下在患者右侧胸壁第4肋间作4～5 cm切口，在膈神经前方1～2 cm，切开心包并悬吊，暴露右心房，肝素1 mg/kg静脉注射，ACT(激活全血凝固时间)＞250 s，1-0涤纶线在右心房外侧壁行双荷包缝合，直径8 mm，在荷包中央穿刺入右心房，在彩色超声(一般使用经胸超声，必要时使用食管超声)实时扫描图像引导下，将推送导管经右心房送入左心房，经推送导管送入合适型号的房缺封堵器，经超声显示无血液穿隔分流，对房室瓣无影响后，肺动脉高压患者试封堵房缺后能耐受，反复推拉闭合器确认无移位，释放闭合器，退出推送导管，结扎荷包线，间断缝合心包，常规缝合胸壁手术切口，基本不需放置胸腔闭式引流管。同样患者术后口服拜阿司匹灵抗凝治疗半年，房颤患者长期口服华法林钠抗凝治疗。

1.3 观察指标 手术成功情况;比较二种手术方法、患者年龄是否受限、房缺大小、手术切口大小及住院时间;是否有封堵器脱落、心脏穿孔、心率失常、术后残余分流及封堵器表面血栓形成等。

1.4 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 2组比较手术切口大小、住院时间均差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组手术患者临床比较±s

表2 2组手术患者临床比较±s

注：与A组比较，*P ＜0.05

住院时间(d) 3.27±0.45 5.85±0.97*

2.2 2组愈后情况比较 所有患者手术成功，术后均恢复良好，治愈出院。全部无封堵器术后脱落。术中2组病例及＜3岁5例患儿均出现残余分流病例，经调整封堵器位置及大小，术后未发现残余分流病例。A组1例患者出现术后右股部穿刺部位血肿形成，行手术切开血肿，局部血管修复，为静脉术后压迫不当引起。B组患者及＜3岁5例患儿术中出现窦性心动过缓1例，房室传导阻滞1例，经调整封堵伞位置后未在出现。68例患者，术后失访19例，随访患者无封堵器表面血栓形成。

3 讨论

继发孔ASD占房缺总数的95%，中央型占继发孔房缺的76%，多适合于介入治疗。对于小于10 mm的小型ASD，在成年人尤其是60岁以后，可能并发脑血栓和脑脓肿，现多主张行介入治疗［2］。

经皮心导管介入封堵治疗ASD，不需开胸进行手术操作，基本不受肺功能影响限制，全身损伤最小，术后恢复快，手术切口小且隐蔽，美观效果好。但医疗设备昂贵，且介入手术路径为血管，受血管直径限制较大，介入路径长并迂曲，操作技术要求高，可控性差，对患儿年龄及房缺选择要求严格，有心包填塞、医源性假性动脉瘤及动静脉瘘发生的可能。

胸部小切口介入封堵治疗ASD，是在气管插管全麻开胸后直视下经右心房实施介入治疗，没有经皮途径对输送鞘管大小的限制，无X线对人体的不良影响，在进行操作时不需体外循环，且在实时超声影像学指导下实时评估手术疗效。封堵伞释放后，术中观察如出现封堵效果不理想，还可回收封堵伞，重新再次调整释放。如出现更严重的问题，可立即在体外循环辅助下进行手术治疗。与经皮心导管介入治疗相比，不仅患者年龄不受限制(可用于3岁以下小儿)，房缺可较大(＞36 mm)，也大大缩短了推送器和封堵伞在体内输送路径，推送鞘管直对房间隔缺损口，释放伞与房间隔平行，位置准确、快速，较粗的推送鞘管允许使用硬度较大的封堵伞，伞的回缩力较大，闭合后在心房内高度较低(约4～5 mm)，对心内血流、腔静脉、二尖瓣等影响小，对房间隔缺损周围的重要结构，如腔静脉、房室间瓣膜、冠状静脉窦边缘距房缺距离要求较低(允许部分边缘缺失)，该方法可使用椭圆形伞对某些大而椭圆的房缺进行介入手术闭合。完全可避免经皮心导管介入封堵术带来的心包填塞、医源性假性动脉瘤及动静脉瘘的发生。

二种微创介入手术治疗房缺，创伤小，术后恢复快［3-5］。两种介入手术方法临床应用体会，胸部小切口介入封堵术较经皮心导管介入封堵术医疗设备条件要求低，适用范围相对较广(可用于＜3岁小儿且房缺情况受限小)，手术技术较好掌握，手术失败可立即行小切口延长，在体外循环下行房间隔缺损修补术，更易于推广开展［6，7］。

1 王毅，覃军.房间隔缺损封堵术后封堵器血栓形成及防治现状.心血管病学进展，2012，33：45-47.

2 中国医师学会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识.介入放射学杂志，2011，20：3-9.

3 陈火元，朱鲜阳，韩秀敏，等.82例老年房间隔缺损介入治疗患者的临床分析.沈阳部队医药，2011，24：396-398.

4 徐屹，尤斌，高峰，等.16例经胸非体外循环房间隔缺损微创封堵术临床研究报告.中国病案，2012，13：48-49.

5 张玉展，李红昕，袁贵道，等.小切口TEE引导下封堵器封堵大型继发孔房间隔缺损疗效观察.山东医药，2011，51：34-35.

6 孙琪，王显，石宇杰，等.经胸超声指导下腔静脉边缘不足房间隔缺损介入封堵术的研究.河北医药，2010，32：1835-1836.

7 万连壮，马屹芳，应朝晖，等.经胸非体外循环下房缺微创封堵术的疗效评价.中国医学创新，2010，7：49-50.