肝组织切除术治疗肝胆管结石的疗效观察

舒友元

肝胆结石在外科疾病中较为常见，主要由于肝脏以及胆道在生理结构上相对狭窄，易造成结石停留，造成管路不通，严重影响人类的日常工作生活，降低生活质量。近些年随着人类饮食结构以及生活习惯发生改变，肝胆结石的发病率也呈现了逐年升高的趋势［1］，尤其在农村地区其发病率更高，其发病率约为胆道疾病的10% ～12%［2］。目前临床对于肝胆管结石的发病原因尚未明确，成为治疗难题。为探讨肝组织切除术对于肝胆管结石的治疗效果，本文选取我院2011年1至12月患者共52例行临床研究，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例患者男32例，女20例;年龄23～72岁，平均年龄(42.8±8.6)岁;病程1～30年，平均(12.4±5.8)年;患者临床表现为不同程度的腹痛、发热、胃寒、黄疸史等;首次治疗35例，二次及多次治疗17例;病灶位：左肝管结石24例，右肝管结石22例，两侧均发生结石6例，其中有10例患者同时并发有肝外胆管扩张。所有患者均于入院后行B超、CT扫描或MRCP检查确诊为肝胆管结石，并签署知情同意书。

1.2 手术指征 所有患者均存在如下手术指征，并根据患者临床诊断结果制定具体的手术方案［3］：(1)患者病灶部位局限于肝叶、肝段或者半肝，且难以经手术取净结石;(2)病变肝段肝叶等合并有萎缩和纤维化;(3)临床伴发有肝叶、肝段胆管狭窄，且梗阻较难解除;(4)患者存在胆管先天性病变，包括肝胆管外瘘、胆道出血难控制、胆源性肝脓肿等;(5)患者全身健康情况以及肝储备功能经评估可肝组织切除手术。

1.3 手术方法 患者均于术前常规肠道准备，全身麻醉，消毒铺巾，并留置尿管、胃管，开腹。对首次手术患者先行胆囊切除术;对存在肝外胆管扩张的患者先行胆管切开取石，并参照结石发病的具体位置以及病灶附近肝管是否存在狭窄畸形等情况，实施手术治疗。患者腹腔暴露后，将肝十二指肠韧带游离，留置肝门阻断带。将圆韧带和镰状韧带切断，使准备切除的肝组织部分暴露。本组中24例患者行左肝叶切除，22例楔形切除，并行肝管切开取石术，另6例行肝方叶切除，并行肝管成形术。患者中有28例同期行胆肠吻合手术，其中有4例进行胆道造影，6例进行胆道镜检查。患者术后均常规留置T管引流，并行造影了解患者结石残留情况。

1.4 疗效评价 疗效评价参照解放军号总医院提出的相关分类标准［4］：优：术后临床不良症状基本消失，可正常承担工作和劳动;良：术后有间歇性腹痛，但未发生严重的胆道感染症状，普通治疗不良症状即可消失，可参加工作和劳动;差：腹痛等不良症状发作较频繁，且病情发作时直接影响工作和生活，需要短期休息或入院治疗;死亡：因治疗无效或并发症等诱发死亡。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学分析 以参考文献［5］［6］结果作为对照，比较本组研究的疗效结果。应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组研究优良率为96.15%，较薛杰组和刘国文组略低，但差异无统计学意义(P＞0.05);本组研究患者治疗后达优的比例明显高于薛杰组(P＜0.05)，与刘国文组差异无统计学意义(P＞0.05);3组均无死亡病例。本组2例治疗疗效为差的患者术后均出现胆漏，经2～3 d腹腔引流后，约7～10 d延期拔管，患者均自行愈合。见表1。

表1 3组研究的疗效比较 例(%)

3 讨论

肝胆管结石主要由于肝内胆管系统发生结石而造成阻塞，严重影响患者的正常生理功能和身体健康，临床主要表现为不同程度的腹痛、发热、畏寒等，降低患者生活质量。肝胆管结石分为单纯性肝内胆管结石和合并肝外胆管结石两类，多以左叶肝管发病较多，结石主要停留部位在肝左外叶肝胆管汇合位置，右侧结石常发生在右后叶胆管内。肝胆管因解剖部位比较特殊、且发病后患者病情复杂，因而给临床治疗带来一定困难，据报道其已成为非肿瘤性胆道类疾病中致死率较高的一个关键因素［7］。肝组织切除手术主要针对于单纯性肝胆管取石无法将结石取净的患者实施，该类患者病情相对复杂，治疗困难，预后差，因而除常规的解除梗阻外，还要以去除病灶以及通物引流的综合治疗手段来实现治愈。

肝组织切除术具有较强的个体化和特异性，需要针对患者不同的发病情况以及病灶位置等制定治疗方案，实施临床手术［8，9］。目前临床经肝组织切除术治疗肝胆管结石手术的应用相对成熟，病死率较低，本组研究、以及笔者选取的对照报道研究结果均无死亡病例，提示肝组织切除术对于肝胆管结石的临床治疗具有有效性。胆漏、剑突下切口感染是肝组织切除术后常见的并发症，本组研究2例治疗较差患者主要出现了胆漏问题，临床均经腹腔引流排出胆汗并延长拔管期，使患者自行愈合。根据薛杰等和刘国文的报道，剑突下切口感染主要采用引流、冲洗换药、并进行抗炎处理治疗，且患者均于术后20 d左右好转。本组研究与对照的两组研究治疗优良率无显著差异，但患者术后疗效达到优者比例明显高于薛杰组，笔者认为可能与以下因素有关：(1)术前全面的了解患者胆道梗阻的具体位置、梗阻范围、结石的分布情况、病灶周围组织受累程度等，可为手术方案的严格制定提供有效依据，同时为获得第一手资料，在实施B超、CT和MRCP时，应充分了解各种不同形式的影像学检测特点，以选取最佳的探测手段，获得更加全面的信息;(2)左右肝管多发性结石患者相对病情复杂，手术部位较多，且患者多合并有肝管狭窄，单纯的切开胆管取石很难取净，造成患者病情复发等，因此可采取肝方叶切除手术，这样可以更加清晰的暴露出肝门部胆管所在，以及确定狭窄肝胆管的分支，促进取石的全面和干净，对于胆肠吻合术的实施也有一定的助力作用;(3)随着临床手术相关技术的不断完善，器械配合已经可以更加快手术的速度和提高手术治疗的准确性，因而对于有条件的单位，可配合使用胆道镜或者胆道造影来更准确的观测结石情况，以便于取石的彻底，进一步提高疗效，减少复发。

1 王键，余德刚.56例肝胆管结石的外科治疗分析.中国现代药物应用，2011，5：19-20.

2 杨江裕.浅析肝胆管结石再次手术方式的选择.中国医药指南，2011，9：111-113.

3 刘琼.浅析支原体感染及耐药性.医学信息，2011，9：4255-4256.

4 叶竹平.多处肝叶切除治疗双侧弥漫性肝胆管结石病的临床分析.中国医药科学，2011，1：181-183.

5 薛杰，傅珂，王东，等.肝组织切除术治疗肝胆管结石的临床疗效.中国实用医药，2010，5：20-23.

6 刘国文.肝组织切除在肝胆管结石治疗中的运用.实用临床医学，2010，11：65-67.

7 麻承志.不同手术方式对肝胆管结石疗效的影响研究.中外医学研究，2011，9：57-59.

8 唐承玉.手术治疗80例肝胆结石患者的临床疗效与分析.中国健康月刊，2011，30：248-250.

9 蔡统利.肝切除联合纤维胆道镜治疗复杂肝胆管结石临床观察.中国基层医药，2011，18：2944.