早期RA的筛查及早期干预治疗的临床研究

范利锋 陈汉玉 翁庚民

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的慢性、高致残性自身免疫病，关节滑膜的破坏在发病3个月就有可能出现。如不经过正规治疗，75%的患者可能在2～3年内出现关节畸形，如何及时诊断出早期RA一直是风湿病学界研究的一大热点。2009年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)共同提出了新的RA分类标准和评分系统［1］，新标准的提出大大提高了早期RA的诊断率，为早期干预治疗争取了时间窗。我们应用该新的分类诊断标准对十堰地区200例诊断未明的炎性关节痛患者进行了初步筛查并跟踪随访，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 200例诊断未明的炎性关节痛患者均为2010年1月至2011年6月在湖北省十堰市太和医院中西医结合科门诊或住院患者，其中男60例，女140例;年龄18～40岁;病程2～6个月。

1.2 纳入标准 所有入选患者均至少有一个以上关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或磁共振成像)，且未接受过任何药物治疗。

1.3 排除标准 (1)根据患者病史、症状、体征及血清学和影像学结果，有可能为其他疾病引起的关节炎症状和体征者;(2)满足2项必要条件，并有常规典型影像学RA骨破坏的改变，明确诊断为类风湿关节炎者。

1.4 观察指标 (1)临床指标：包括发病有无诱发因素、受累关节的区域、关节肿胀数、关节压痛数、晨僵持续时间等。(2)实验室指标：包括血尿常规、肝肾功能、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、抗角蛋白抗体、ENA抗体谱及ANA等。(3)关节影像学指标(MRI)。

1.5 分组及治疗 完成病例剔除后，对初步纳入的研究对象按照ACR/EULAR2009年关于RA最新分类标准进行评分，总评分≥6分者纳入最后研究对象。所有最后纳入的研究对象90例，随机分为观察组和对照组，每组45例。观察组给予甲氨蝶呤针(15 mg/次，1次/周，静脉滴注)早期干预治疗，同时予美洛昔康片对症抗炎止痛治疗;对照组仅给予美洛昔康片对症抗炎止痛治疗。2组一般资料具有均衡性。

1.6 随访 对所有纳入最后观察的患者进行密切随访，随访周期为12个月。随访内容包括：关节肿痛缓解的程度、血沉和C-反应蛋白等炎症指标的改变及关节影像学改变等。

1.7 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，符合正态及方差齐性者组内比较采用配对t检验，组间比较采用完全随机设计两样本比较t检验，不符合正态及方差齐性者用秩和检验，计数资料采用χ2检验，不符合卡方检验条件的用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查结果 200例炎性关节痛患者中，确诊为其他风湿病15例，其中系统性红斑狼疮3例，强直性脊柱炎5例，银屑病关节炎4例，反应性关节炎2例，系统性红斑狼疮重叠类风湿关节炎1例;40例符合1987年ACR诊断标准肯定诊断为RA;90例不符合1987年ACR标准，但符合ACR/EULAR2009年新的分类标准，诊断为早期RA;55例既不符合1987年标准，也不符合2009年新的分类标准，根据文献［2］定义为未分化关节炎(undifferentiated arthritis，UA)。见表 1。

2.2 90例早期RA患者随访结果 见表2。

2.3 55例未分化关节炎患者随访结果 见表3。

表1 200例诊断未明的炎性关节痛患者筛查结果

表2 2组临床指标、实验室指标及影像学情况对比n=45，例

表3 55例未分化关节炎患者随访结果

3 讨论

RA是一种常见的自身免疫性疾病，以关节滑膜炎症为基础，呈慢性、进行性、侵蚀性关节破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，本病可发生于任何年龄，文献报道我国RA的发病率达0.41%［3］。在RA的诊断中，目前最为常用的标准是1987年ACR修订的RA分类诊断标准［4］，该标准主要是针对病程较长、症状典型及关节X线损害明显的RA患者，对于X线关节损害不典型及RF阴性的RA患者采用该标准早期诊断较为困难，使得很多早期RA患者失去了最佳诊治时机。因此，国内外很多学者提出有必要制定新的RA诊断/分类标准［5］。

本研究首次在国内采用该新的分类标准对十堰地区200例诊断未明的炎性关节痛患者进行筛查，目的是尽可能早的筛查出早期RA患者，避免误诊或漏诊。研究结果表明，200例炎性关节痛患者中，最后确诊为其他风湿病15例(7.5%)，其中系统性红斑狼疮3例，强直性脊柱炎5例，银屑病关节炎4例，反应性关节炎2例，系统性红斑狼疮重叠类风湿关节炎1例(按照课题设计予以剔除);40例(20%)符合1987年ACR诊断标准从而肯定诊断为RA(按照课题设计也予以剔除);90例(45%)不符合1987年ACR标准，但符合ACR/EULAR2009年新的分类标准，可诊断为早期RA;55例(27.5%)既不符合1987年标准，也不符合2009年新的分类标准，根据文献定义为未分化关节炎。以上结果说明：部分不符合1987年ACR诊断标准的炎性关节痛患者仍然有可能就是RA，应用ACR/EULAR2009年新的分类标准进行评分后分类/诊断为RA，有助于提高RA，尤其是早期RA的诊断率，为早期积极干预治疗争取时间窗。

近二十年来，ACR几次更新了RA的治疗推荐意见［6-8］。2008年ACR重新界定了RA的分期：非生物缓解病情抗风湿药(DMARDs)临床试验中，早期＜6个月，中期6～24个月，晚期＞24个月;生物DMARDs临床试验中，当疾病高度活动时，早期中又分为≤3个月和3～6个月，中期和晚期不变。新的分期为早期治疗RA和控制病情进展赢得了时间。2009年欧洲抗风湿病联盟关于RA治疗的建议主要包括：确诊RA后应早期积极治疗，在服用非甾体抗炎药物的同时，使用慢作用抗风湿药，常首选甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶。尽可能达到临床缓解的目标，其中甲氨蝶呤是整个治疗的核心药物。

我们对90例不符合1987年ACR标准，但符合2009年新的分类标准的早期RA患者随机分为观察组和对照组，对照组给予美洛昔康抗炎止痛治疗，观察组在对照组的基础上给予甲氨蝶呤早期干预治疗，比较2组在临床指标、实验室指标及影像学指标等方面的差异。结果表明：治疗12个月后，对照组(45例)有20例(44.44%)经MRI证实发生了骨侵蚀，观察组(45例)仅有2例(4.44%)发生骨侵蚀，2组在骨侵蚀发生方面差异有统计学意义(44.44%VS4.44%，P＜0.01)。在关节症状和体征改善方面，观察组43例(95.56%)明显改善，而对照组仅5例(11.11%)明显改善，两组比较差异有统计学意义(95.56%VS 11.11%，P＜0.01)。在ESR和CRP改善程度上，观察组有43例(95.56%)ESR和CRP恢复正常，而对照组45例无1例(0)恢复正常，2组比较差异有统计学意义(95.56%VS 0，P＜0.01)。以上结果充分说明，确诊RA后早期积极干预治疗，有助于改善患者临床症状和体征，更有利于防止骨侵蚀的发生。

研究中我们还对55例未分化关节炎患者进行了跟踪随访，经12个月的密切随访，我们发现，8例自然缓解，16例发展为RA，2例确诊为系统性红斑狼疮，1例确诊为强直性脊柱炎，28例依然维持未分化状态。

未分化关节炎(undifferentiated arthritis，UA)曾经被称为“未定义的关节炎”、“血清阴性的少关节炎”、“未分化血清阴性多关节炎”、“HLA-B27相关性关节炎”等。迄今为止没有一个公认的定义、诊断和治疗模式。UA可以是自限性的或发展为 RA、AS、SLE、骨性关节炎等，部分患者经密切随访数十年依然不能明确分类，或多年症状没有变化［9］。因此，坚持长期跟踪随访是极其重要的。

1 黄嘉，黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志，2010，8：1-5.

2 李海婷，徐亮.未分化关节炎的研究进展.安徽医学，2010，31：90-92.

3 王锋.类风湿关节炎早期诊断研究进展.长治医学院学报，2009，5：387-389.

4 Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，1988，31：315-324.

5 Aletaha D，Breedveld FC，Smolen JS.The need for new classification criteria for rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，2005，52：3333-3336.

6 Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines.Arthritis Rheum，1996，39：713-722.

7 Guidelines for the management of rheumatoid arthritis：Arthritis Rheum，2002，46：328-346.

8 Saag KG，Teng GG，Patkar NM，et al.American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，2008，59：762-784.

9 Verpoort KN，van Dongen H，Allaart CF，et al.Undifferentiated arthritisdisease course assessed in several inception co-horts.Clin Exp Rheumatol，2004，22(Suppl35)：S12-S17.