血浆脑钠肽前体N－末端片段对心衰和呼吸困难的诊断价值

孙 鸿

（东南大学附属南京江北人民医院 检验科，江苏 南京210048）

心血管疾病是严重威胁人类生命健康的疾病，是工业化发达国家的主要疾病和死亡原因，许多心脏疾病如急性心肌梗死、扩张性心肌病、瓣膜病、先天性心脏病等后期表现以左心衰最为常见，过去评价心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者左室收缩功能不全、病变程度和预后评估缺乏敏感和特异性的生化指标，长期以来，心衰诊断依靠临床和物理仪器如超声心动仪和X线；近年来发现脑钠肽（BNP）主要在心肌组织做功增加时合成和分泌，是诊断心室负荷过重、心力衰竭和判断预后的重要指标。心肌细胞分泌的脑钠肽前体（proBNP）裂解后生成有活性的BNP和无生物活性的N－末端片段（NT－proBNP）。本研究通过对心衰患者和呼吸困难患者NT－proBNP的测定分析，目的在于探讨NT－proBNP在心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难鉴别诊断价值以及心力衰竭患者血浆NT－proBNP水平与左室功能的关系及临床意义。

1 材料与方法

1．1 研究对象

本研究入选了2011年1－12月在我院心脏科和呼吸科住院的病人149例；①心功能NYHAⅡ－Ⅳ级患者共112例；其中男54例，女58例，年龄46－87岁。按美国心脏病协会NYHA分级方法对心功能进行分级；心衰患者超声心动图指标：左室射血分数（LVEF）＜50%和（或）左室舒张末期横径（LVEDD）＞55mm。Ⅱ级32例，Ⅲ级38例，Ⅳ级42例。②心源性呼吸困难组，从心衰患者中随机抽取呼吸困难者41例，其中男20例，女21例，年龄49－83岁；③肺源性呼吸困难组37例，男21例，女16例，年龄46－82岁，所有病人根据病史、体检及胸片、心电图、超声心动图、胸部增强CT、肺功能、血气分析等辅助检查明确诊断；④正常对照组为20名体检健康成年人，经临床与超声心动图检查证实无器质性心脏病，男12例，女8例。

1．2 方法

1．2．1 血浆NT－proBNP测定 所有入选患者抽静脉血3．0ml，加入 EDTA 抗凝试管，3 000r／min分离出血浆测定，NT－proBNP采用罗氏 Elecsys2010全自动电化学发光免疫分析仪测定，试剂：罗氏公司生产试剂盒。

1．2．2 超声心动图检查 采用美国GE公司Vivid 7型，探头频率为1．7－3．4Hz的彩色多普勒超声诊断仪，计算LVEF及LVEDD。

1．3 统计学处理 所有数据用SPSS17．0统计软件包处理，统计分析，计量资料用均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用t经验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 心源性呼吸困难组NT－proBNP水平显著高于肺源性呼吸困难组、对照组，差异有显著性（P＜0．01）。见表1。

表1 心源性呼吸困难组与肺源性呼吸困难组、对照组NT－proBNP比较（¯x±s）

2．2 血浆NT－proBNP水平在对照组、心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级两两比较（P＜0．01），LVEF、LVEDD分别在4组间两两比较（P＜0．05），均有统计学差异。NT－proBNP水平与LVEDD呈正相关（r＝0．78，P＜0．01），而与LVEF呈负相关（r＝－0．69，P＜0．01）。（见表2）。

表2 心衰组NT－proBNP水平、LVEF、LVEDD比较

3 讨论

脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）又称B型利钠肽（B－type Natriuretic Peptide）、脑利钠肽，来自于脑和心室的32个氨基酸多肽，是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加可促进BNP分泌，BNP具有重要的病理生理学意义［1］。在血中，钠尿肽以BNP和B型氨基端钠尿肽原（N－terminal pronatriuretic peptide，NT－proBNP）两种形式存在，它可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，目前，很多医院开展BNP检测，但由于BNP半衰期较短，主要清除机制为利尿肽受体，多种因素均可能影响其测定结果。而NT－proBNP是一个非活性的氨基酸片段，现在尚未发现明确的生物学功能，左室牵张及室壁张力对NT－proBNP的释放进行调节，主要在肾脏清除。正常情况下NT－proBNP和BNP总是等摩尔分泌，两者血浆浓度基本一致，生理作用相似，但在心力衰竭时血浆NT－proBNP的浓度比BNP高2－10倍，半衰期为120 min比BNP（20min）长，体外 NT－proBNP比BNP更稳定［2］，且与BNP无交叉反应，干扰因素少，能更准确地反映新合成而不是储存的BNP水平，因此NT－proBNP是比BNP更敏感而可靠的指标［3］。

在临床实际工作中，经常会遇到因胸闷、呼吸困难的就诊病人，而心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难有着截然不同的抢救与治疗方案，因而寻求一个快捷、方便、特异性强能够对呼吸困难作出鉴别诊断的指标，是非常有意义的［4］。过去一直认为超声心动图是排除或诊断有无心衰的重要检查手段，但是在慢性呼吸道疾病和心脏病史并存时，难以准确区别是肺源性或心源性所致呼吸困难，还是二者并存，探究一种简便可行的评定患者心功能、鉴别呼吸困难病因的手段成为临床医生的迫切需要［5］。本次研究显示心源性呼吸困难组NT－proBNP浓度明显高于肺源性呼吸困难组和对照组；因此血浆NT－proBNP的定量测定对于呼吸困难的鉴别诊断具有很高的价值。

传统对心衰患者的长期监控缺乏一个良好的生化标志物，如果有一个检测快速、方便的生化标志物来监控心衰，对临床是非常有意义的，NT－proBNP是否是这样的一个标志物？通过检测112例心力衰竭NT－proBNP水平，我们发现心衰组NT－proBNP水平显著高于对照组血浆NT－proBNP水平（P＜0．01），并随心功能分级的增加而增加；NT－proBNP水平与LVEDD呈正相关，而与LVEF呈负相关，这与文献报道［6－8］相一致，说明 NT－proBNP水平可作为反映心功能状态敏感、特异的指标。

近年来许多研究表明：NT－proBNP与NYHA、LVEF、A－D分期三者具有良好的相关性，通过客观的NT－proBNP水平的检测，能够精确地反映心衰患者的严重程度［9］。多中心大样本应用NT－proBNP诊断心衰的研究显示：NT－proBNP的诊断心衰准确性在于它的高阴性预测值，高达96%，根据NT－proBNP是否升高可排除96%非心衰患者［10］，从而提高了其对心衰的诊断率。因此在2001年NT－proBNP已被列入欧洲心脏协会（ESC）和ACC／AHA最新制定的心衰指南中，作为诊断心衰的客观指标之一。

通过本次研究，我们认为①NT－proBNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。②NT－proBNP有很高的阴性预测价值，其正常可排除心衰的存在。③NT－proBNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子，可用来鉴别肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难。NT－proBNP可以快速提高心衰诊断的准确性，但要注意NT－proBNP不是特异性的诊断工具，因为血浆NT－proBNP浓度升高并不全部由心衰引起，某些心肺疾病、肾衰、肝硬化等也可使血浆NT－proBNP浓度升高，应结合临床资料进行鉴别，NT－proBNP能反映心脏的功能状态，而不能反映心脏的基础病变，在今后的应用中，还需要制定严格检测和判断标准。由于不同实验室条件不同，采取的测定方法和研究方法不尽相同，所得到的正常值均有差别，还需研究完善［11］。总之，随研究深入，血浆 NT－proBNP浓度测定一定会成为一项简便易行的常规检查，更广泛地应用于临床。

［1］陈桂媛，林 涛，高鹏霞．血清缺血修饰白蛋白和血浆脑钠肽联合检测在急性冠状动脉综合征中的临床应用探讨［J］．标记免疫分析与临床，2011，18（2）：67．

［2］Yeo K－TJ，Wu AHB，Apple FS，et al．Multicenter Evaluation of the Roche NT－proBNP Assay and Comparisonto the Biosite Triage BNP Assay［J］．Clin Chem Acta，2003，338：107．

［3］高 伟，王士雯，赵玉生．脑钠肽前体N－末端片段在心血管病研究应用中的现状［J］．中华心血管病杂志，2004，32：759．

［4］唐 亮，壮 健，陈晓东，等．脑钠肽对呼吸困难的诊断价值［J］．临床肺科杂志，2009，14（11）：1514．

［5］夏思良，周建松，郭振峰，等．老年慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽前体与左室功能研究［J］．实用老年医学，2009，23（1）：44．

［6］SeinoY，Ogawa A，Yanmashita T，et al．Application of NT－proBNP and BNP measurements in cardiac care：amore discerningmarker for the detection and evaluation of heart failure［J］．Eur J Heart Fail，2004，6（3）：295．

［7］Rothenburger M，Wichter T，Schmid C，et al．Aminoterminal pro type B natriuretic peptide as a predictive and prognostic marker in patients with chronic heart failure［J］．J Heart Lung Transplant，2004，23（10）：1189．

［8］Grewal J，McKelvie RS，Persson H，et al．Usefulness ofNterminal pro－brain natriuretic peptide and brain natriuretic peptide to predict cardiovascular outcomes in patients with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction［J］．Am J Cardio，2008，102（6）：733．

［9］Seino Y，Ogawa A，Yanmashita T，et al．Application of NT－proBNP and BNP measurements in cardiac care：a more discerning marker for the detection and evalution of heart failure［J］．The Eur J of Heart Fail，2004，（6）：295．

［10］周 新，府伟灵．临床生物化学与检验［M］．第4版，北京：人民卫生出版社，2007：255．

［11］杨 磊．脑钠肽的生物学意义与临床价值［J］．临床合理用药，2010，3（3）：126．