中药配合人工授精对子宫内膜异位症腹腔镜术后患者的疗效

侯 常，柴洪佳，邹志洁，陈碧晖

（南方医科大学附属何贤纪念医院a.妇产科；b.中医妇科；c.生殖医学科，广州 511400）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指子宫内膜组织在子宫腔处异常生长所致的疾病，生育期女性发病率为5%～15%，可引起进行性加重的腹部疼痛、月经失调及不孕，严重影响了妇女的健康和生活质量，被视为“良性癌”［1］。目前手术尤其是腹腔镜保守性手术，因其在症状改善和利于受孕方面优于药物，而被认为是首选治疗方法，但术后复发率高，2 年复发率为 21.5%，5 年复发率为 30～50%［2］。笔者自2010年12月至2012年6月，采用中药配合人工授精对子宫内膜异位症行腹腔镜术后患者进行巩固治疗，促进残余病灶的消散吸收，预防术后病灶复发，改善盆腔环境，再结合现代辅助生育技术，提高了患者的妊娠率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在广州市番禺区南方医科大学附属何贤纪念医院门诊就诊的子宫内膜异位症行腹腔镜术后患者50例，均符合中华人民共和国卫生部1997年颁布的《中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究指导原则》西医诊断标准及中医辨证属血瘀证的诊断标准［3］。临床表现:渐进性痛经，经期小腹、腰骶不适，进行性加剧；周期性直肠刺激症状，进行性加剧；后穹窿、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；月经前后附件包块有明显之大小变化（未经抗感染治疗）。纳入标准:1）腹腔镜下可见病灶，参考病理检查结果确诊为子宫内膜异位症；2）术后未经任何治疗；3）中医辨证属血瘀证；4）患者或配偶符合人工授精适应证要求。排除标准:合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；2）合并有恶性肿瘤病史；3）炎症未得到控制；4）妊娠期或哺乳期；5）受试者依从性差性。将50例患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组25例。2组患者年龄、病程、不孕年限等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表 1。

表1 2组患者基本指标的比较

表1 2组患者基本指标的比较

组别 n 年龄/岁 病程/年 不孕年限/年治疗组 25 29.6±6.5 5.2±3.1 5.2±3.1对照组 25 30.2±5.4 4.8±2.8 4.8±2.8

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜手术

2组患者均采用德国蛇牌集团生产的全套腹腔镜器械。在全身麻醉下于脐孔上缘或下缘横行切开插入10 mm Trocar，由此放入腹腔镜，分别于双侧下腹行第2、3个穿刺点，先行腹腔镜下分期，分期明确后，按镜下所见的病变分别进行盆腔粘连分离术、盆腔子宫内膜异位病灶电凝术及卵巢子宫内膜异位囊肿剥离术。经过上述手术后，常规行子宫输卵管美蓝通液术，通过直视输卵管，了解其通畅情况。术毕腹腔放置低分子右旋糖酐或透明质酸钠。术后常规使用抗生素3 d预防感染。

1.2.2 术后药物治疗

治疗组，1）口服中药。基本方药:菟丝子20 g，黄精 15 g，丹参 15 g，香附 15 g，三七 10 g，浙贝母 10 g。月经期:基本方加蒲黄10 g，五灵脂10 g，益母草30 g，延胡索15 g，用 3～5 d；相当于卵泡期:基本方加三棱 10 g，刘寄奴 10 g，山茱萸 10 g，用 7～10 d；相当于排卵期:基本方加路路通15 g，黄芪20 g，莪术10 g，当归10 g，用3 d；相当于黄体期:基本方加巴戟天10 g，肉桂 5 g，女贞子 15 g，熟地黄 15 g，用 7～10 d。可根据患者体质情况略有加减，但药物加减不超过2味，每日1剂，水煎2次，分服。2）中药灌肠:采用复方毛冬青灌肠液（毛冬青、败酱草、忍冬藤各6000 g，大黄、枳壳各 3000 g，煎液配成 20%）100 mL，每晚保留灌肠，每日1次，经期停用。灌肠前排空大便，灌肠后保证药液停留4 h以上。3）中药外敷:外用双柏散（大黄、侧柏叶各1000 g，薄菏、泽兰、黄柏各250 g，混合研细备用）50～100 g，开水蜜调，外敷下腹部痛处，并予红外线照射法直接照射于盆腔疼痛处，30 min·次-1，1～2 次·d-1，经期停用。 以上方法连续治疗3个月。对照组:采用戈舍瑞林缓释植入剂（AstraZeneca UK Limited，批号:20 040447）3.6 mg腹前壁注射,第28天1次,共计3次。

1.2.3 人工授精

以卵泡刺激素（FSH）/尿促性腺激素（HMG）促排,优势卵泡直径≥18 mm，且个数不超过3个,给予人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000 U肌内注射，诱发排卵,在HCG注射后36 h进行第1次人工授精。窥器暴露子宫颈，直视下将0.3～0.6 mL活精用1 mL注射器连接无损伤性导管，通过宫颈管缓慢注入宫腔，患者术后休息30 min。次日复查B超，已排卵者给予黄体酮20 mg肌内注射，12 d为1个疗程；若未排卵者可再次人工授精，14 d后检查血HCG及孕酮（P），确定怀孕，28 d后复查B超确定宫内妊娠。

1.3 观察指标

1）观察2组患者治疗前后痛经程度评分、糖类抗原 125（CA125）及子宫内膜抗体（EMAb）变化，排卵率、流产率及活产率情况；2）伴随症状（肛门坠痛、性交痛、经期延长、经量过多等），各症状按照无、轻、中、重分级，分别计为 0、1、2、3 分［3］。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者子宫内膜异位症改善情况的比较

2组患者治疗前痛经症状及血清CA125水平、EMAb阳性率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。经药物治疗后，2组患者痛经症状较治疗前明显改善，血清CA125水平及EMAb阳性率均显著下降（均 P＜0.05）；2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者药物治疗前后痛经评分、CA125水平及EMAb阳性率的比较 x+s

2.2 2组患者伴随症状改善情况的比较

患者治疗前各项症状评分组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。经药物治疗后，2组患者肛门坠痛、性交痛、经期延长、经量过多等伴随症状较治疗前均有明显改善（均P＜0.05），2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 2组患者药物治疗前后伴随症状得分比较

2.3 患者药物治疗后辅助生育情况的比较

治疗组患者经中药综合治疗3个月后，即开始进行促排卵及人工授精。对照组患者经48～93 d后，恢复月经后即行促排卵及人工授精。2组患者周期排卵率、3个人工授精周期累计妊娠率及流产率、活产率均相似，组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表 4。

表4 2组患者药物治疗后辅助生育情况的比较

3 讨论

子宫内膜异位症是妇科常见病，好发于25～45岁女性，该类患者多有生育要求，保留生育能力的手术治疗是其主要的治疗方式，以腹腔镜确诊、手术+药物为此病治疗的金标准［4］。腹腔镜技术在解决生殖障碍方面有无可比拟的优越性，集诊断和治疗于一体，对可疑子宫内膜异位症的不孕症患者或临床不明原因的不孕症患者，通过清晰地观察盆腔的病变确定病变的类型、程度，切除或消灭病灶，分离粘连，从而减轻或消除症状，改善和恢复正常生育功能。但因手术是细胞减灭性的，而非治愈性的，故腹腔镜手术在术后存在复发率高的缺点，即使清除盆腔内所有可见的病灶仍不能彻底根治，所以如何减少复发，增加怀孕机会是子宫内膜异位症患者手术治疗后最棘手的问题。

辅助生育技术以治疗不育夫妇达到生育为目的，是生育调节、医学助孕的主要组成部分。这一技术为人类生殖的自我调控开创了新纪元，可改善子宫内膜异位症患者妊娠率，而且不增加复发风险［5］，但也出现了不少难以解决的问题，如促排卵周期的妊娠率远低于排卵率，且药物具有一定的不良反应，这已经成为众多学者关注的焦点，如何提高妊娠率成为该项工作中迫切需要解决的问题。

祖国医学对子宫内膜异位症的认识是近10余年来发展起来的，古代医籍并无记载。倒流种植盆腔的经血，中医学称之为“离经之血”，病因病机多与血瘀有关，多因经期摄生不慎，或情志所伤，或素体虚弱，或医者手术不慎所致。目前针对子宫内膜异位症诊治的文献虽然很多，但大部分都局限于治疗方法的应用与对比，或某项检测指标的意义，而有关中药结合辅助生殖技术治疗子宫内膜异位症致不孕的诊疗文献及文章非常少见，缺乏规模性和系统性。中医药在调经、助孕、消癓等方面凸显优势，补肾类中药有类似性激素样作用，在补肾的基础上活血化瘀以改善微循环，增加血流量，提高排卵率［6］。保留灌肠可以使药液经直肠黏膜渗透吸收，既可减少药物对胃肠的刺激，又可使药力直达病灶，且药物不经肝脏，直接进入大循环，起到迅速治疗的作用。周世谊［7］经过临床观察认为，中药灌肠与口服中药相比，不仅疗效更高，而且起效更快，且患者易于接受。中药局部热敷，可借助温热之力，使药性透过皮毛腠理，由表入里，循经络至脏腑及病变部位，起到疏经通络、畅通气机、镇痛消肿的作用。

本研究中患者应用腹腔镜这一先进的手术方法先从局部治疗子宫内膜异位症，迅速改善患者症状，另外治疗组根据中医理论的整体观念，选用中药综合疗法在术后进行补充治疗，发挥中药宏观调控机体平衡，促进盆腔残余病灶消散吸收，预防术后病灶复发、改善盆腔内环境；再结合现代辅助生育技术，提高患者的妊娠率，标本兼治，攻补兼施，因而取得了良好的临床治疗效果。

［1］郎景和.子宫内膜异位症的诊断与处理［J］.现代妇产科进展，2005，14（1）:5-8.

［2］Guo S W.Recurrence of endometriosis and its control［J］.Hum Reprod Update,2009,15（4）:441-461.

［3］中华人民共和国卫生部药政管理局编.中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究指导原则［M］.北京:人民卫生出版社，1993:267-271.

［4］Busacca M，Riparini J，Somigliana E，et al.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，195（2）:421-425.

［5］林春莲.宫腔内人工授精治疗子宫内膜异位症的临床研究［J］.中国现代药物应用,2011,5（2）:17-18.

［6］刘涓.补肾活血助孕汤对卵泡发育及子宫内膜的影响［J］.中国中医药信息杂志,2006,13（10）:14-16.

［7］周世谊.中药灌肠治疗子宫内膜异位症64例疗效观察［J］.中国医药指南,2012,10（4）:226-228.