不同呼气末正压对脓毒性休克患者血流动力学的影响

卢军锋 欧阳侃 冯为民

（浙江省杭州市中医院，浙江 杭州 310000）

据统计，30％～60％脓毒性休克患者伴有急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，需要进行机械通气。机械通气可使心排量、氧输送降低［1-3］。特别对于脓毒性休克患者的影响可能更加明显。本研究拟通过对不同呼气末正压下血流动力学指标的比较，探讨不同的正压通气条件对血流动力学的影响及其机制，为脓毒性休克患者选择最佳的机械通气参数提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择自2009年1月至2012年1月本院重症监护病房收治的气管插管或气管切开行机械通气的脓毒性休克患者20例。基础通气条件下氧合指数平均205.56 mmHg。其中男性14例，女性6例；年龄18～80岁。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 试验方法 （1）连接飞利浦监护仪（PHILIPS MP60，Co.Netherland），置入颈内或锁骨下深静脉导管，置入股动脉导管分别连接压力换能器，并连接PiCCO监测仪，压力调零后持续监测有创动脉压；经锁骨下静脉导管快速注射4～10℃冷生理盐水10 mL，利用单指示剂热稀释法原理测定血流动力学指标。（2）给予异丙酚［1～3 mg/（kg·h）］、咪达唑仑（0.025～0.070 mg/kg）单独或联合持续泵入镇静，使镇静-躁动评分（SAS）维持在3～4分。（3）给予基础通气参数：呼吸机（PB840呼吸机，美国）BILEVEL 模式：呼气末正压高压（PEEPh）=25cmH2O，呼气末正压（PEEP）低压=5 cmH2O，控制通气频率F=20 bpm，压力支持（PS）=0 cmH2O，吸氧浓度（FiO2）根据氧合情况调整，脉氧饱和度维持在95％～100％。（4）每位患者按随机原顺序将PEEP值设置为0（PEEP0组）、5（PEEP5 组）、10（PEEP10 组）、15（PEEP15 组）cmH2O。（5）寻找 PEEPh 值：调整 PEEPh，从 25 cmH2O 开始，以2cmH2O递增或递减，至完全控制通气为止时的PEEPh为所需设定值。（6）调整好PEEPh后，通气20 min，记录呼吸力学指标，测定血流动力学、氧代谢指标。（7）调整为下一个PEEP前，调整为基础通气20 min，进行下一步试验。

1.3 监测指标 血流动力学指标：心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心排出量（CO）、心排出量指数（CI）、胸腔内血容量指数（ITBI）、血管外肺水指数（EVLWI）、外周血管阻力指数（SVRI）、中心静脉压（CVP）。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，各组间的比较采用单因素方差分析，组内比较采用q检验，组内相关性比较采用相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PEEP对血流动力学的影响 见表2。（1）相关性分析：随着 PEEP 增加，CI、ITBVI、MAP 降低，呈负相关（r＝ -0.239、r＝ -0.340，r＝ -0.335，P ＜ 0.01），SVRI、CVP增加，呈正相关，相关系数分别为 0.365（P＜0.01）、0.200（P＜0.05）。（2）组间比较：与 PEEP0 组相比，PEEP5 组ITBVI明显增加（P＜0.05）；PEEP10 组 SVRI、CVP 明显增加（P＜0.05）。PEEP15 组 CI、ITBVI、MAP 明显降低，SVRI、CVP明显增加。与 PEEP5组相比，PEEP10组ITBVI明显降低（P＜ 0.05）；PEEP15 组 CI、ITBVI、MAP降低，SVRI、HR 增加，具有明显差异（P ＜ 0.05）。PEEP15 组与 PEEP10 组相比，CI、ITBVI、MAP 降低，具有明显差异（P＜0.05）。PEEP和EVLWI、HR之间无相关性（P＞0.05），EVLWI各组间相比亦无明显差异（P＞0.05）。

表2 不同PEEP值对血流动力学的影响（±s）

表2 不同PEEP值对血流动力学的影响（±s）

与 PEEP0组比较，*P＜0.05；与 PEEP5组比较，△P＜0.05；与 PEEP10组比较，▲P＜0.05。

CVP（mmHg）PEEP0 组 3.9±0.7 1020±47 12.1±3.3 HR（次/min）76.0±6.4 90±10 PEEP5 组 4.0±0.6 1076±96* 12.8±2.9 1535±301 11.5±2.5 77.9±5.7 87±6 PEEP10组 3.8±0.6 1665±346* 11.9±2.2 1016±48△ 13.6±2.9*77.4±4.5 88±8 PEEP15组 3.5±0.6*△▲ 1743±37*△ 11.9±2.4 962±59*△▲ 13.6±2.7* 69.2±5.7*△▲ 91±5*组 别 CI［L/（min·m2］SVRI（dyn·s·m2/cm5）EVLWI（mL/kg）1407±288 11.1±2.6 ITBVI（mL/m2）MAP（mmHg）

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤时由于肺毛细血管通透性增加，肺间质和肺泡渗出增加，肺泡萎陷，肺顺应性下降，导致氧合障碍，许多患者需要机械通气，目前的控制性肺膨胀可以使萎陷的肺泡复张，但仍需要给予合适水平的PEEP防止复张的肺泡萎陷。对于伴有ARDS或ALI的脓毒性休克患者来说，本已存在循环障碍，在给予PEEP时还需要关注PEEP对循环的影响。

PEEP的增加可以使胸腔压力增加，全身静脉回流受阻，回心血量减少，心脏前负荷降低，另外，PEEP增加肺泡内压，可压迫肺毛细血管，从而增加心脏后负荷，共同作用的结果即表现为CI下降。随CI下降，MAP也相应降低，激活交感性压力感受器反射和（或）肾素－血管紧张素－醛固酮系统，外周血管阻力代偿性增加，以维持相对正常的血压水平［4］。本试验结果证实随PEEP的增加，CI呈降低趋势，SVRI增加，当PEEP增加至15 cmH2O 时，CI下降明显。Cassidy 等［5］以正常狗做为研究对象，给予机械通气后比较PEEP分别为15cmH2O与0 cmH2O时对心排出量的影响，结果前者的心排出量比后者减少42％，在肺水肿时减少更多，达61％。Qvist等［6］给正常血容量狗用 PEEP=12 cmH2O，观察到跨壁充盈压、心指数和每搏量指数均下降50％。Doblar等［7］给正常山羊用PEEP=6 cmH2O，心排出量减少47％。Cournand［8］报道志愿者用PEEP为5 cmH2O时心排出量即减少，而 Ashbaugh等［9］给 ARDS患者用 PEEP=5 cmH2O时并未见CO有明显改变，当PEEP=10cmH2O，则心排出量出现降低。本研究中脓毒性休克患者已经过液体复苏，容量指标维持在正常范围，PEEP增加至15 cmH2O时，CI明显下降，因此正常循环血容量及心功能正常时，可能PEEP增加至15 cmH2O以上可引起心输出量下降，而循环血容量不足或心功能不全时，可能PEEP在10 cmH2O以下就可引起心输出量下降。

综上所述，随PEEP增加，心输出量逐渐减少，当PEEP增加至15 cmH2O时心排出量减少显著，过高的PEEP甚至可能引起氧输送下降。

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