烧伤ICU鲍曼不动杆菌感染临床特征及综合干预管理

司晓莉 丁汉梅 吴 红

近年来，鲍曼不动杆菌引发的各类感染正成为临床治疗和护理面临的棘手难题。多重耐药的鲍曼不动杆菌已在世界各地陆续爆发流行［1］。为了解我院烧伤重症监护病房（ICU）鲍曼不动杆菌感染的临床特征，以期制定合理的综合干预措施，减少大面积危重烧伤患者院内感染，对我院烧伤ICU 2009～2011年3年间临床送检的各类细菌培养标本中分离的鲍曼不动杆菌进行回顾性分析，以探讨感染的控制及干预对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

标本来源为我院烧伤ICU 2009年1月－2011年12月临床送检的包括血液、静脉导管、痰液、创面分泌物、咽拭子标本以及烧伤ICU环境采样标本。

1.2 方法

采用细菌耐药监测软件 Whonet 5.3处理分析3年来我院烧伤ICU的85株非重复鲍曼不动杆菌临床分离株的来源和耐药性，制定相应的综合干预措施。

2 结果

烧伤ICU 2009年1月－2011年12月临床分离的85株非重复鲍曼不动杆菌临床分离株的来源分析见表1，85株临床分离的鲍曼不动杆菌耐药情况见表2。

表1 2009～2011年烧伤ICU的鲍曼不动杆菌菌株标本来源分布

表2 2009～2011年烧伤ICU鲍曼不动杆菌的耐药情况

3 讨论

3.1 鲍曼不动杆菌感染临床特征及分布

2009～2011年我院烧伤ICU的绝大多数鲍曼不动杆菌菌株分离自创面分泌物，其它依次来自痰液、咽拭子、血液和静脉导管。而既往大量的文献报道呼吸道是鲍曼不动杆菌的主要来源［2－3］。此结果可能与我院送检标本以创面分泌物为主以及烧伤患者大量创面裸露有关，提示大面积烧伤患者免疫力低下，创面可能成为条件致病菌鲍曼不动杆菌的重要来源，正确的创面处理和护理是有效预防和减少鲍曼不动杆菌感染的主要措施。

3.2 鲍曼不动杆菌的多重耐药性

近年来世界各地均报道了多重耐药、全部耐药、甚至高度耐药的鲍曼不动杆菌导致医院感染的流行或爆发［4－6］。经对我院2009～2011年烧伤ICU 鲍曼不动杆菌耐药性进行监测，结果显示呈严重多重耐药现象，除头胞哌酮／舒巴坦和亚胺培南外，鲍曼不动杆菌对临床常用的10种抗菌药物的耐药率均高于50%以上，应引起临床高度重视。在所监测的12种抗生素中，亚胺培南和头孢哌酮／舒巴坦的敏感率相对较高，可作为临床大面积烧伤预防鲍曼不动杆菌感染的经验性治疗。

3.3 综合干预管理

3.3.1 加强人员培训，规范无菌操作

组织医护人员学习相关医院感染管理知识，督促他们自觉遵守、严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度；要求接触患者前后认真洗手或进行手消毒；每间病室配备快速手消毒剂；对ICU护工进行统一培训，要求每完成一个患者生活护理需更换一次性薄膜手套或洗手，以减少交叉感染发生。

3.3.2 改善患者住院环境，保护高危人群

我院烧伤ICU为全层流无陪病房，为避免鲍曼不动杆菌的交叉感染和院内暴发流行，自2010年1月起我们收治患者均安置在单人单间，且一旦发现多重耐药菌株感染的患者立即严加隔离，及时采取全面的消毒措施，以阻止耐药菌株在病房内引起暴发流行。

3.3.3 加强消毒隔离，保障层流病房效果

每月进行层流病房空气培养。要求科室人员随手关门，保持层流区域处于密闭状态。2010年8月－2011年7月病区空气采样102份，未检出鲍曼不动杆菌阳性菌株，此结果可能与层流洁净的效果有关。烧伤ICU的运行，对大面积烧伤患者的治疗，无论是救治手段的多样性，还是救治结果的有效性，均产生了明显的正面效应。层流设施的采用，配合层流病房的消毒隔离措施，其综合效果是大大降低了重症烧伤患者在院感环节上的细菌易感性。

3.3.4 针对感染特征采取干预

换药时医护人员均着换药服，更换不同部位创面需更换无菌手套，以减少同一患者不同部位创面的交叉感染。鲍曼不动杆菌可引起多种医院感染，尤其是机械通气相关性肺炎。我院3年间痰培养鲍曼不动杆菌的检出率占20.0%，位居第二。为此，我们采取了加强气管切开护理、吸痰时严格无菌操作、加强呼吸机的终末消毒处理等一系列措施。本研究咽拭子培养的鲍曼不动杆菌阳性率也较高，这是我院以前一直忽略的地方，我们针对性将口腔护理由每天1次增加为2次，患者进食后及时给予漱口，以有效减少口腔细菌的定植。

3.3.5 查找感染原因，监控可疑感染环节

2010年8月－2011年7月随机对病房空气、物体表面、医务人员手表采样，提示烧伤重症患者越多，病房空气采样菌落数越多，主要以革兰阳性菌为主，丝状真菌检出率也较大。1年间病区空气采样共102份，虽未检出鲍曼不动杆菌阳性菌株，但在2010年10月，连续2次空气采样结果提示病房走廊细菌菌落无法计数，我们立即查找原因，发现可能与病房内各个患者污染的翻身床片均在走廊集中更换有关，随即将污染翻身床片的更换改在收治患者入口的缓冲间进行，病房走廊空气采样菌落数显著降低，连续两周的采样结果均＜7.5cfu。1年间我们从ICU物体表面包括病历夹、治疗车、烤灯、烧伤治疗仪、输液泵、翻身床、呼吸机管道等处共采样62份，只从病房内治疗车上检出鲍曼不动杆菌阳性菌株1株，但病房床头柜、翻身床烤灯架、呼吸机管道接口、病房治疗车4处随机抽样均各有1次细菌菌落无法计数，提示我们应重视、加强一些细小环节的消毒处理。

3.3.6 合理使用抗生素，加强营养支持

为有效控制感染而不破坏宿主的微生态平衡，避免耐药菌株的产生，应选用适宜抗生素；及时做创面培养、血培养及药敏分析，早期诊断，积极预防和治疗，指导用药。同时通过口服、鼻饲、静脉营养渠道加强营养的摄入，提高患者的自身免疫力。

由于烧伤ICU密封的环境、危重的患者，加之各种侵入性操作以及每天大量抗生素的使用、大面积的创面裸露，作为自然界条件致病菌的鲍曼不动杆菌更易发生医院感染甚至暴发流行。有文献报道［7］，克隆株在病房内、病房之间、医院之间、地区之间播散已成为我国鲍曼不动杆菌分离率不断上升、菌株种类不断增加的主要原因，因此控制其院内感染至关重要。王辉等［1］报道我国多家大型教学医院均发现碳青霉烯类耐药克隆株的传播，更为我们的感染控制工作敲响了警钟。因此，早期监测、早期控制、早期隔离等措施至关重要。烧伤ICU作为救治大面积烧伤患者的主要区域，其严格的管理制度和合理的干预手段均是控制烧伤细菌感染的重要因素。

［1］ 王辉，郭萍，孙宏莉，等.碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制.中华检验医学杂志，2006，29（12）：1066－1073.

［2］ 梅燕萍，王一杉.635株鲍氏不动杆菌的分布及耐药性分析.检验医学与临床，2009，6（24）：2085－2086.

［3］ 左仪，黄长武，李兴禄.2004～2008年鲍曼不动杆菌检出情况及耐药变迁分析.检验医学与临床，2009，6（15）：1232－1234.

［4］ Dalla－Costa LM，Coetho JM，Souza HA，et al.Outbreak of earbapenem－resistant Acinetobacter baumannii producing the OXA－23enzyme in Curitiba，Brazil.J Clin Microbiol.2003，41（8）：3403－3406.

［5］ Hsueh PR，Teng LJ，Chen CY，et al.Pandrug－resistant Acinetobacter baumannii causing nosocomial infections in a university hospital，Taiwan.Emerg Infect Dis，2002，8（8）：827－832.

［6］ Heritier C，Dubouix A，Poirel L，et al.A nosocomial outbreak of Acinetobacter baumannii isolates expressing the carbapenem －hydrolysing oxacillinase OXA－58.J Antimicrob Chemother，2005，55（1）：115－8.

［7］ 周华.杜小幸.杨青，等.亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶和16SrRNA甲基化酶研究.中华流行病学杂志，2009，30（3）：269－272.