连续摄片法在儿童呼吸道异物诊断中的应用价值

冯中全，王启光，蒋忠仆，赵春燕，赵海源

呼吸道异物是儿童常见急症，临床上处理不及时或不当，可发生严重并发症，甚至死亡，因此术前及时、准确诊断非常重要。＜3岁患儿自主控制能力较差，就诊时多哭闹而不能配合检查，吸呼气相胸片和螺旋CT受呼吸、运动干扰容易引起诊断困难或漏诊、误诊[1]；而透视不能保留呼吸道异物的直接或间接证据，且其诊断结果受设备和操作者的技术水平影响大。笔者在工作中发现连续摄片法具有检查方便快捷、受呼吸运动干扰小、图像质量较好、诊断符合率较高、辐射剂量较小等优点，特别适合＜3岁患儿的呼吸道异物诊断，现报告如下。

材料与方法

1.临床资料

本组患儿共31例，男24例，女7例，年龄6个月～11岁，平均37个月，＜3岁18例，≥3岁13例，均有明确异物吸入史，病程40min～2个月，临床上表现为咳嗽或呛咳、气喘、呼吸困难及发热等症状。18例＜3岁患儿行连续摄片法和透视法，13例≥3岁患儿行连续摄片法和深吸呼气相胸片法。所有呼吸道异物均经术前影像诊断后纤支镜取出证实，异物种类有葵花籽、核桃仁、松子仁、花生米、蔬菜根、瓜子皮、米粒、塑料笔帽、肉丝、骨片等。

2.设备和方法

连续摄片法采用GE公司PII型多功能数字化胃肠机，患儿平卧于检查床上，让家属按住双肩、腹部及四肢保持体位平正，先观察估算患儿哭闹时的呼吸周期，在single栏中选取rate＝2～4幅／秒的拍片速度连续摄片一个呼吸周期（一般为2～3s），然后选取吸气末及呼气末图像即可，诊断时结合动态录像回放来观察纵膈摆动等影像学表现。吸呼气相胸片法采用GE公司DR拍片系统，对患儿呼吸训练后拍摄深呼气及深吸气相胸片。胸透由经验丰富的医师完成，主要观察呼吸道异物所致的间接征象：纵隔摆动、双肺透光度差别、双膈肌活动度差别、肺内斑片影等。辐射剂量检验采用X线剂量检测系统并 参 照结 合 文 献 计 算 方 法[2-3]。本研究中剂量检验是采用机器自带的X线剂量检测系统，因为辐射剂量与很多因素（主要有电压、电流、距离、时间等）有关，为最大限度减少误差，在操作过程中对每组病例采用相同的距离（球管与患者间距），电压、电流等。

3.统计方法

采用SPSS 16.0统计软件包，用配对样本t检验对辐射剂量数据进行统计分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

31例呼吸道异物中，气管异物1例，支气管异物30例（单侧29例，双侧1例），后者又包括右侧主支气管6例，右侧中间支气管1例，右下叶支气管15例，左侧主支气管4例，左下叶支气管5例（其中双下叶支气管异物1例）。

18例＜3岁患儿组中，连续摄片法图像质量均较好（图1），诊断符合率为88.89%（16／18），透视法为77.78%（14／18）；二者辐射剂量分别为（0.25±0.04）和（1.24±0.09）mSv，且差异有统计学意义（t＝44.76，P＜0.05）。13例≥3岁患儿组中，连续摄片法及吸呼气相胸片法图像质量均较好（图2），且二者诊断符合率均为84.62%（11／13）；二者辐射剂量分别为 （0.22±0.03）和 （0.06±0.01）mSv，且差异有统计学意义（t＝20.13，P＜0.05）。

讨 论

图1 男，1岁1个月，左侧主支气管异物，连续摄片法拍摄的一个呼吸周期像示各图体位一致，图像清晰度较好，吸气末期纵膈居中，双肺野透光度一致，呼气末期纵膈明显向右摆动，与右肺相比，左肺野透光度变化及膈肌活动度明显变小。a）吸气早期；b）吸气中期；c）吸气末期；d）呼气早期；e）呼气中期；f）呼气末期。

呼吸道异物多发生在儿童的气管和支气管，＜3岁患儿呼吸道发育不完善，更易引起呼吸道异物的发生[4]。目前的检查方法主要有透视、吸呼气相胸片和螺旋CT，前两者主要通过观察间接征象如心影反常、双肺透光度变化差别、纵隔摆动、双侧膈肌活动度差别及肺部阻塞性病变等作出诊断[5]，后者则主要是通过后处理技术显示气管、支气管的三维立体影像，从而直接显示异物大小、形态及其位置[6-7]。提高儿童呼吸道异物诊断符合率的关键是能否获得良好的对比图像来清楚显示呼吸道异物的直接或间接征象，≥3岁患儿自主控制能力较强，配合意识好，深吸呼气相胸片较为适用，如本组资料中其诊断符合率约为84.62%，且辐射剂量相对最小；而＜3岁患儿自主控制能力较差，在误吸道异物后，症状常常比较明显，就诊时多哭闹而不能配合检查，吸呼气相胸片很难拍到图像清晰的呼气末及吸气末图像[1]，虽然螺旋CT扫描前使用镇静剂能减少运动伪影的干扰，但患儿的呼吸依然不能得到有效控制，容易引起诊断困难或漏诊、误诊，且还存在费时长和辐射剂量大等缺点，有人统计一次胸部螺旋CT检查辐射剂量约为2.47mSv[2，8]。透视方便快捷，还能观察纵膈及双肺动态变化，但透视图像分辨力及清晰度相对较差，诊断结果易受设备和操作者技术水平的影响，且检查时间长、辐射剂量较大，更为重要的是透视不能为临床提供呼吸道异物的直接或间接证据，上述缺点限制了其在临床中的应用。

图2 男，3岁5个月，右侧主支气管异物。吸呼气相胸片法示图像质量良好，吸气相纵膈居中，双肺野透光度一致，呼气相纵膈明显向左摆动，右肺野透光度变化及膈肌活动度明显变小。a）呼气相；b）吸气相。

本研究采用的连续摄片法是利用多功能数字化胃肠机（DGM）的连续摄片功能和图像电影回放功能，其实质就是把动态摄片和电视透视结合起来的一种方法，其诊断原理跟透视和吸呼气相胸片一样，主要通过观察间接征象如纵隔摆动、双肺透光度差别、双膈肌活动度差别、肺内斑片影等来作出诊断。连续摄片法操作简单、方便、快捷，检查前患儿不需要作任何准备，检查时不用透视，只需在家属的帮助下，摆正患儿的体位，根据患儿的呼吸周期选择不同的拍摄速度即可。DGM具有快速捕捉并摄取动态图像的功能，检查中摄片速度非常快，1s内最快能拍摄6幅图像（本组用3～4幅／秒），所以无论患儿年龄大小，受运动及呼吸干扰的影响均很小，图像清晰度普遍较高，如本组所有病例图像均符合诊断要求。由于连续摄片法摄取患儿一个呼吸周期的图像，图像总数约6～9幅，基本上能捕捉到吸气末和呼气末的图像，在实际工作中，为了增大吸气相及呼气相的影像学表现差异，甚至可有意识的让患儿哭闹以加深吸气和呼气的幅度，从而更有利于细微的阳性间接征象的显示，以提高诊断符合率，如本组＜3岁患儿组中，该检查法诊断符合率约为88.89%，高于透视。值得一提的是，DGM的图像电影回放功能类似于透视，可以在检查后反复动态观察纵膈摆动等间接征象来辅助诊断。

当然，连续摄片法也有一定的局限性，如对≥3岁患儿没有明显优势、双侧支气管异物和微小异物易漏诊、辐射剂量较大、检查中需拍摄6～9幅图像，笔者认为，为最大程度的提高诊断符合率和降低辐射剂量，≥3岁患儿只需拍摄深吸呼气相胸片，＜3岁患儿在有此条件的医院可将连续摄片法作为首选的检查方法，必要时可辅以螺旋CT检查。

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