腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查及内镜括约肌切开治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效对比*

林泽伟，刘晓平，刘吉奎，熊 沛，王 浩

(北京大学深圳医院，广东 深圳，518036)

目前我国胆囊结石病发生率为7% ～10%，其中10% ～15%合并胆总管结石［1］。治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统方法是行开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术;近年，随着腹腔镜技术的日趋完善，其手术效果明显优于开腹手术，已成为治疗首选。微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的术式有两种:腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)与 LC联合内镜括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取石术［2］。现回顾分析近3年我院收治的247例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，以探讨术式选择的合理性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2011年12月我院收治胆囊结石合并胆总管结石患者，术前均行核磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，证实胆囊结石合并胆总管结石。排除治疗不全及放弃治疗者，符合微创治疗入组条件的共247例，其中男113例，女134例;21～83岁。按手术方式分为两组，LCBDE+LC组91例，EST+LC组156例。两组患者年龄、性别、胆总管直径、结石数量及大小等差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较(±s)

表1 两组患者临床资料比较(±s)

P ＞0.05

组别 例数(n)年龄(岁)性别(n)男 女胆管直径(l/cm)结石数量(n)单发 多发结石大小(n)≥1.0 cm ＜1.0 cm LC+LCBDE组91 52 ±11 42 49 11.2 ±1.7 36 55 61 30 LC+EST 组 156 54 ±12 71 85 11.4 ±1.8 55 101 107 49 P值0.881 0.786 0.813 0.213 0.352

1.2 手术方法

1.2.1 LC+LCBDE 全麻后常规4孔法施术。解剖胆囊三角、胆总管前壁，显露并切断胆囊动脉，游离胆囊，细针穿刺证实胆总管后尖刀切开前壁。胆道镜探查，利用取石网篮取石。取尽结石后放置T管或直接缝合胆总管，切除胆囊后留置腹腔引流管。

1.2.2 LC+EST 患者取左侧卧位，静脉全身麻醉下行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，明确胆管解剖结构，确定胆管结石位置、大小后，电切刀沿胆总管方向插入乳头，于11～1点钟方向切开乳头括约肌，一般切开10～15 mm，内镜下用网篮取石，结石直径＜12 mm的患者，可用取石网篮直接取出;否则碎石后取出。胆囊壁厚＞8 mm视为炎症严重，取石后留置内镜鼻胆管引流。EST取石术后24～72 h内行LC，术后2～3 d拔出鼻胆管。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05(P＜0.05为差异有统计学意义)。

2 结果

LC+LCBDE组较EST+LC组手术时间短、术后并发症少、住院费用低，但住院时间稍长(P＜0.05);两组中转开腹率、残石率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术结果比较(±s)

表2 两组患者手术结果比较(±s)

*P ＜0.05

组别 例数(n)手术时间(t/min)中转开腹率［n(%)］残石率［n(%)］住院时间(t/d)术后并发症［n(%)］住院费用(万元)LCBDE+LC 组 91 141 ±21 3(3.3) 8(8.8) 12.2 ±1.8 8(8.8)1.86 ±0.39 EST+LC 组 156 186 ±29* 4(2.6) 10(6.4) 9.3 ±1.6* 25(16.0)* 2.42 ±0.47*

3 讨论

LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，具有患者创伤小、康复快、手术效果确切等优点。随着腹腔镜、内镜及胆道外科技术的不断发展，胆总管结石有了越来越多的治疗方法。传统开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术给患者带来较大创伤，目前已不作为治疗胆总管结石的首选。腹腔镜联合内镜治疗胆总管结石的方法有两种:LC+LCBDE、LC+EST，这两种方法各有优点与不足，手术适应证尚存有争议，本研究现就其优缺点及适应证进行讨论。

1974年Kawai等首次报道了EST治疗胆总管结石［3］。内镜下切开十二指肠乳头，利用取石网篮套取结石，避免切开胆总管，保持了胆总管的完整性，且可多次取石，EST取石联合LC的残石率及中转开腹率与LC+LCBDE效果相当，已成为治疗胆总管结石的可靠手段。EST取石术后是否常规放置鼻胆管引流及切除胆囊应视具体情况决定。对于取石困难、术后可能残留结石的患者，EST取石后放置鼻胆管可充分引流胆道，减少EST术后并发症［4］。EST术后可再次胆道造影，进一步确认结石是否取净，及时发现LC造成结石落入胆总管的情况，可再次内镜取石。对于胆囊炎急性发作期、胆囊壁厚≥8 mm、胆囊三角解剖不清的患者，可留置鼻胆管，以利于术中辨认解剖结构，减少误伤胆管。Ando等［5］和 Lai等［6］的研究发现，EST术后胆囊的存在并不会增加胆管结石的复发，且胆囊收缩可促进胆汁排泌，降低结石形成几率，只有合并胆囊炎、胆囊结石的患者才建议行胆囊切除术;对于单纯性胆总管结石患者，则于EST术后清除胆总管结石，不必预防性切除胆囊。LC联合EST取石的操作顺序仍有争议，先行LC，如EST取石失败需再次手术;如先行EST，行LC时有小结石落入胆总管的可能;多数学者赞成先行EST再行LC［7］。本组均先行EST取石再行LC。

LC+EST操作相对简单，但可能发生严重程度不一的并发症，早期并发症包括出血、穿孔、急性胰腺炎等，远期并发症主要有逆行性胆管炎、胆管下端狭窄、胰腺炎、胆管恶变等［8］。国外文献报道，由经验丰富的医师施术，术后早期并发症发生率为6.3%～11%［9］，1% ～3% 需开腹手术治疗［10］;术后远期并发症发生率为5.8% ～18%，主要为逆行性胆管炎、胆管下端狭窄等［9］。开展初期，我们的并发症发生率为16%，与文献报道大体一致。术后并发症发生率与术者操作熟练程度有很大关系，反复插管、胰管注药与显影次数、胆管插管与显影成功率等均是ERCP术后胰腺炎的主要危险因素［11］。术后并发症多可通过保守治疗治愈，本组EST+LC组术后发生并发症25例，其中2例大出血，1例十二指肠穿孔，22例急性胰腺炎。大出血患者再次行内镜治疗，用钛夹夹闭十二指肠乳头出血部位后治愈;肠穿孔患者，开腹手术后治愈;22例急性胰腺炎患者中1例为重症急性坏死性胰腺炎，开腹清除胰腺坏死组织后治愈，21例轻症急性胰腺炎患者保守治疗后痊愈。我们的经验是，结石直径＜12 mm的患者，可切开乳头括约肌后直接套取;＞12 mm的患者，先碎石后再取石，避免取石过程中发生嵌顿或由于强行牵拉造成乳头损伤。操作过程中切开位置常选择11点～1点，9点位置多有小动脉，容易造成术后出血，应尽量避免在此切开十二指肠乳头。

与LC+EST组相比，LCBDE+LC组手术时间短、术后并发症少、住院费用低(P＜0.05);且手术无需分两步进行，患者痛苦小，在保证Oddi括约肌功能完整性的同时降低了术后并发症发生率，对于较大结石更有效，更能体现微创的优势。LCBDE可通过胆囊管探查胆总管取石及通过胆总管切开取石。经胆囊管探查胆总管取石术后恢复过程与单纯LC相同，并发症发生率低，行LCBDE治疗的胆总管结石患者应首先考虑此方法，约2/3的胆总管结石可成功清除［12］。但影响因素较多，操作较复杂，手术成功率较低，张雷达等报道为23%，需胆道镜等特殊设备，临床应用受到明显限制。经胆囊管探查胆总管取石失败后可再经胆总管切开取石。有学者提出，T管引流可导致水电解质平衡紊乱、消化不良、食欲不振、逆行感染及T管长时间留置腹腔造成异物反应、生活不便、胆泥淤留［13］。对于LCBDE+LC术中是否放置T管，我们认为应个体化选择。胆总管直径＞10 mm、Oddi括约肌功能正常、胆总管远端无狭窄、术中取净结石的患者，可行一期缝合，术后常规放置引流管。过细的胆总管一期缝合后容易造成胆管狭窄、胆漏等严重并发症。术后留置T管可减少胆管狭窄与胆漏的发生，如术后T管造影发现胆管残留结石，可通过胆道镜经T管窦道再次或多次取石。LC+LCBDE术后常见并发症为胆漏(8/91)，主要因胆囊床微小胆管渗漏，胆囊管残端或胆管缝合处渗漏，胆总管末端结石嵌顿引起胆道压力增高导致胆管缝合处渗漏;观察每天腹腔胆汁引流量，如多于200 ml/d，连续3 d未见减少，考虑漏口较大或胆管下端梗阻、不通畅;如胆汁引流量小于200 ml/d，考虑多为微小胆管渗漏或胆管缝合处渗漏，可行MRCP检查或胆道造影检查进一步确诊。本研究结果显示，LC联合LCBDE及LC联合EST手术成功率高，结石残留率低，术后并发症少，治疗胆囊结石合并胆总管结石安全、有效。EST治疗的最佳适应证为切除胆囊后再发胆总管结石、无胆总管狭窄的中老年患者及有开腹手术史的患者;但EST破坏Oddi括约肌，可能存在远期并发症，因此年龄偏小的患者应尽量选择LCBDE联合LC。这两种术式在某些情况下可相互补充，如本研究中有的患者LCBDE术后出现胆总管下段结石梗阻并胆漏，经ERCP+EST取石治愈，也有EST取石失败后改行LCBDE的患者。我们的经验是，对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，应根据具体情况选择个体化治疗方案，但在病情允许的情况下，LC联合LCBDE可作为首选。

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