腹腔镜手术治疗食管裂孔疝及胃食管反流性疾病的临床体会*

李 忠，左旭辉，肖越华，王卫斌，周 旺，唐 果

(湘潭县人民医院，湖南 湘潭，411228)

食管裂孔疝是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，是常见病，多合并反流性食管炎等胃食管反流性疾病，需长期药物治疗［1］。随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜食管裂孔疝修补与胃底折叠术在国外已被视为治疗食管裂孔疝的金标准［2］。2009年1月至2012年11月我们共完成20例腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2012年11月我院收治36例食管裂孔疝合并胃食管反流性疾病患者，其中男20例，女16例;35～72岁。滑动性食管裂孔疝20例，食管旁疝8例，混合疝7例，巨大型食管裂孔病1例。患者临床症状表现为反酸、恶心、呕吐等，均接受抗酸护胃等治疗。20例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，16例行开腹手术(开腹组)。

1.2 手术方法［3-4］开腹手术采用常规外科打开腹腔的手术方法。腹腔镜手术先行食管裂孔疝修补，再行胃底折叠术，采用Nissen、Toupet两种术式。Nissen法将左侧胃底穿过食管侧胃底与右侧胃底前壁缝合2～3针，完成食管周围的360度全包绕(图1)。Toupet法是将食管左侧胃底通过食管后方包绕食管，与食管右侧前壁缝合3～4针，胃底左外缘与食管左侧前壁缝合3～4针，完成食管侧后方270度胃底包绕，左肝下置入腹腔引流管并经左肋缘下切口引出(图2)。

图1 Nissen术

图2 Toupet术

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、术后胃肠道功能恢复时间及术后抗生素使用时间等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计处理。计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中20例患者均顺利完成腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术，术后均获随访，24周复查上消化道钡透，均未见疝囊复发。腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后抗生素使用时间、术后胃肠道功能恢复时间及术后并发症发生率均显著优于开腹组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术结果比较(±s)

表1 两组患者手术结果比较(±s)

组别 手术时间)］腹腔镜组 109.1 ±48.6 31.2 ±25.4 6.3 ±3.8 5.5 ±2.7 29.8 ±16.3 1(5.0)(t/min)术中出血量(V/ml)术后住院时间(t/d)抗生素使用时间(t/d)胃肠功能恢复时间(t/h)术后并发症［n(%开腹组 125.3 ±47.2 82.1 ±24.6 13.8 ±4.1 10.7 ±2.4 72.9 ±15.5 5(31.3)t/χ2 值 5.423 13.768 8.124 8.017 10.443 χ2=4.410 P值0.026 0.000 0.012 0.014 0.006 0.036

3 讨论

关于食管裂孔疝的病因尚存有争议。正常情况下，食管下段有一弹力纤维膜包绕，食管下段与食管胃连接部由上、下膈食管韧带、胃膈韧带将食管、胃固定于食管裂孔处，从而有效防止食管胃连接部及其他腹腔脏器疝入胸腔。膈食管裂孔扩大、环绕食管的膈肌脚薄弱等因素可导致腹段食管、贲门或胃底随腹压增高经宽大的裂孔进入纵隔，进而引发胃食管反流、食管炎等一系列病理改变［5］。由于食管裂孔疝的症状主要因胃酸反流刺激食管引起，因此内科治疗基本与反流性食管炎相似，外科治疗的目的主要是修复扩大的食管裂孔，此外还应行抗反流手术［6］。手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术。腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠抗反流术已成为常用的微创术式。

文献报道［7］，腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术的手术适应证为:(1)诊断明确的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝;这三型疝容易发生出血、穿孔、绞窄等并发症，因此不论症状轻重均应手术治疗，为绝对适应证;(2)Ⅰ型食管裂孔疝伴有胃食管反流性疾病，药物治疗无效或停药后复发;(3)合并重度消化性食管炎、食管狭窄、出血、反复发作的吸入性肺炎、Barrett食管等。美国胃肠内镜外科医师协会工作指南明确规定其适应证为:(1)内科治疗失败;(2)自愿接受外科治疗;(3)并发Barrett食管及狭窄与重症食管炎的反流性食管炎;(4)具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛及误咽等非典型症状，或经24 h pH监测证明有重症反流。

本研究中20例腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术均获成功，术后24周复查上消化道钡透，均未见疝囊复发;腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后抗生素使用时间、术后胃肠道功能恢复时间及术后并发症发生率均显著低于开腹手术(P＜0.05)。由此表明，腹腔镜疝修补、胃底折叠术治疗食管裂孔疝具有疗效确切、手术损伤小、出血少、患者康复快、住院时间短等优点;由于腹腔镜的放大作用清晰度更高、视野更宽广，是开腹手术无法比拟的。相信腹腔镜食管裂孔疝修补术、抗反流手术会得到越来越多的推广与应用。

由于大多数食管裂孔疝患者伴有反流，本研究中患者均伴有反流性食管炎，多数学者认为，应同时加行胃底折叠抗反流术，以利于预防疝复发并防治胃食管反流性疾病，但Nissen术及Toupet术式的选择一直是外科医师的难题。Nissen术可消除裂孔疝，使贲门复位，恢复食管胃角，于括约肌处建立活瓣机制。此手术是目前应用最广泛、施行最多的术式，被奉为抗反流的经典术式。术中缝合食管裂孔后将游离的胃底部与食管进行全周性360度包绕环缝，以确保腹段食管及附加瓣的功能，达到防止反流的目的［8］。Toupet手术是一种胃底部分折叠术，将胃底由食管后方做180～270度包绕缝合。此术式最早用于贲门肌层切开术后，以加强贲门部的关闭能力，被广泛用于胃食管反流性疾病的治疗。国外文献［9］表明，Nissen术与Toupet术均可有效控制反流，但Nissen胃底折叠术的效果与持久性均优于Toupet术;也有研究表明［10］，Toupet与 Nissen胃底折叠术的效果与持久性相似。对于两种术式用于治疗食管裂孔疝及胃食管反流性疾病的疗效与安全性将是我们研究的下一个重点。

［1］秦鸣放.胃食管反流病的腹腔镜治疗现状［J］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(4):242-244.

［2］秦鸣放，孙向宇.腹腔镜180°前胃底折叠术治疗胃食管反流性疾病临床研究［J］.中国实用外科杂志，2009，29(2):138-140.

［3］张重阳，邢志勇，肖彬.腹腔镜治疗胃食管反流性疾病的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(3):172-174.

［4］克力木，张成，牛维亚，等.腹腔镜下Toupet胃底折叠术式治疗食管裂孔疝的临床应用［J］.国际外科学杂志，2009，36(9):594-597.

［5］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2003:1496-1499.

［6］张坤杰，秦鸣放，赵宏志.腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗老年胃食管反流病［J］.中国中西医结合外科杂志，2012，18(1):14-17.

［7］于涛，曾多，李建业，等.滑动型食管裂孔疝的外科治疗［J］.中华外科杂志，2004，42(11):654-655.

［8］Chrysos E，Siaoussis J，Zoras J，et al.Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease patients with impaired esophageal peristalsis:total or partial fundoplication［J］.Am Coil Surg，2003，197(1):8-15.

［9］Limpert PA，Naunheim KS.Partial versus complete fundoplication:is there a correct answer?［J］.Surg Clin North Am，2005，85(3):399-410.

［10］Erenoglu C，Miller A，Schirmer B.Laparoscopic Toupet versus Nissen fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease［J］.Int Surg，2003，88(4):219-225.