手辅助腹腔镜结直肠癌术后切口疝的发生危险因素分析

王松松，苏艳华，谭晓杰，张建立

(1.青岛大学医学院，山东 青岛，266071;2.青岛大学医学院附属医院东区)

切口疝是剖腹手术后常见的远期并发症，且随时间的延长发生率逐渐升高［1］。手辅助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)作为介于开腹与单纯腹腔镜手术之间的杂交技术，兼备了开腹手术直观及腹腔镜手术微创的优点，近年受到极大关注［2］。由于HALS术中需于腹部做切口将非优势手伸入腹腔内协助施术，因此可能增加切口疝、感染等并发症发生率。本文现回顾分析为142例结直肠癌患者行HALS结直肠癌手术的临床资料，分析术后切口疝的发病率及相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年8月至2012年8月青岛大学医学院附属医院普通外科为142例患者行HALS结直肠癌切除术，其中男80例，女62例;29～78岁，平均(58.8±11.6)岁。术前均经结肠镜检查及病理活检证实为腺癌，其中升结肠癌46例，降结肠癌30例，乙状结肠癌35例，上段直肠癌31例。入选患者均可耐受腹腔镜手术。至随访结束时，根据手辅助口位置是否发生切口疝将患者分为切口疝组及无切口疝组。

1.2 手术方法 根据肿瘤位置设计辅助切口、进镜孔及操作孔，通常选择经脐垂直切口或于左下腹低位做横切口放置手助器，辅助切口长6.5 cm，由辅助手及腹腔镜器械共同完成手术操作。术中遵循肿瘤根治原则，即完整切除肿瘤原发灶，保证足够的切缘，彻底清扫周围淋巴结。

1.3 危险因素 本研究中将可能与切口疝发生相关的因素分为两类，患者本身因素与切口因素，其中前者包括患者年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、吸烟、伴随疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD);后者包括辅助切口位置、切口长度、有无感染，此外，手术时间在本研究中也作为危险因素之一。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，采用χ2检验或Fisher精确检验进行分类资料分析，以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

142例患者中13例术后经体检或影像学检查证实发生切口疝，发生率9.2%。通过统计学分析发现，两组间BMI、吸烟、糖尿病、切口位置差异有统计学意义，表明这些因素与切口疝的发生密切相关，而患者年龄、性别、COPD、切口长度、手术时间等因素对术后切口疝无影响(表1)。由于本研究中仅1例患者术后发生切口感染，且未发现形成切口疝，因此本研究尚不能确定感染是否为切口疝的相关危险因素。术后随访2～38个月，术后1年内5例患者(38.5%)发生切口疝。

表1 HALS术后切口疝发生危险因素统计结果(±s)

表1 HALS术后切口疝发生危险因素统计结果(±s)

组别 例数(n)年龄(岁)性别(n)切口位置(n)COPD男 女BMI(kg/m2)吸烟(n)脐正中 左下腹低位糖尿病(n)(n)手术时间(t/min)13 63.4 ±9.8 8 5 29.2 ±4.8 7 11 2 5 2 120 ±26无切口疝组 129 58.3 ±11.7 72 57 23.6 ±5.4 25 84 45 11 9 123 ±31 P值切口疝组0.25 0.77 0.025 0.01 0.039 0.007 0.27 0.78

3 讨论

腹腔镜技术在外科领域得到广泛应用的同时，受到技术难度高、学习曲线长、缺乏触觉反馈、手术时间长等因素制约，HALS作为新兴的微创技术，既具备单纯腹腔镜手术微创的优点，又保留了传统开腹手术直观的特点，与单纯腹腔镜手术(simple laparoscopic surgery，SLS)相比，HALS可显著缩短手术时间，降低中转开腹率［3］。一项多中心随机对照研究显示，行结肠部分切除术时，与SLS相比，HALS可缩短手术时间28 min，且两组术后并发症发生率及再手术率基本相当［4］。

任何损伤腹壁完整性的手术均可能导致受损部位发生切口疝，且手术切口的大小与切口疝的发生密切相关，由于腹腔镜手术减少了对腹壁的损伤，术后切口疝发生率明显低于传统开腹手术。尽管有研究认为［5］，HALS与SLS两种手术后并发症发生率差异无统计学意义，但我们发现，由于HALS术中需做辅助切口，增加了对腹壁的损伤，术后并发症发生率亦增加。一项对肾脏切除术后并发症的研究发现，HALS组术后切口疝发生率(3.5%)明显低于传统开腹组，但高于 SLS组［6］。

我们将可能与切口疝发生相关的因素分为两类，患者全身因素与切口因素。研究证实，肥胖、吸烟、糖尿病、切口位置是切口疝发生的相关危险因素［7］;此外，切口感染也被认为与疝的发生密切相关［8］。由于肥胖患者腹腔压力高、皮下脂肪厚、腹壁肌肉相对薄弱，术后容易发生切口愈合不良，甚至切口裂开或感染。与传统开腹手术相比，HALS虽然减少了腹壁切口长度及组织损伤程度，但此类人群发生切口疝的可能性仍高于非肥胖人群。本研究中，BMI≥28 kg/m2的患者，切口疝发生率(16%)高于BMI＜28 kg/m2的患者(7%);此外，肥胖也增加了手术修补切口疝的难度及复发率。Sφrensen等［9］研究发现，烟雾中的尼古丁、CO等物质使血管收缩、血液携氧能力下降，导致组织缺血、缺氧;因此有吸烟史的患者更容易发生切口疝。糖尿病患者，由于免疫功能下降使切口感染率增加，血液高凝状态引起血液动力学改变，使组织供氧不足，成为切口疝发生的危险因素。本研究结果证实，糖尿病患者切口疝的发生率明显高于无糖尿病的患者(P=0.007)。目前，越来越多的研究发现，HALS术中辅助切口位置与术后切口疝的发生密切相关，与正中切口相比，旁正中切口或低位横切口可明显降低切口疝发生率，减轻患者术后疼痛等其他并发症。为便于术中操作，我们选择正中切口作为升、降结肠切除的辅助切口，左下腹低位横切口作为乙状结肠或直肠切除的辅助切口，通过对比发现，低位横切口疝的发生率低于正中切口(P=0.039)，这与 DeSouza等［10］的研究结果一致。术后随访时间也是影响切口疝发生的重要因素。研究表明［1］，80% ～90%的切口疝发生于术后6个月～3年。本研究中发生切口疝的13例患者中，38.5%于术后1年内发现，表明术后1年内是发生切口疝的“危险期”，尤其伴有危险因素的患者，术后需采取必要措施，并定期复查，以有效预防切口疝的发生。

为减少HALS术后切口疝的发生，我们总结:(1)术前积极纠正COPD、便秘等引起腹内压增高的因素，调节血糖、营养状况，保证切口愈合良好;(2)术中选择旁正中切口或低位横切口，保证切口大小与手辅助器适合，避免因切口过小导致辅助手对周围组织压迫造成缺血，影响切口愈合;(3)分层关闭腹膜及腹直肌前鞘，严格遵循无菌操作原则，切口创面彻底止血，减少切口渗出;(4)有条件的患者，术中可考虑预防性放置补片;(5)术后应用腹带保护切口，以减少切口张力，防止切口感染。

通过研究发现，肥胖、吸烟、糖尿病、切口位置与切口疝的发生密切相关，对于伴有这些危险因素的患者，做好围手术期准备，可有效减少切口疝的发生。

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