急性胆源性胰腺炎的微创治疗策略

刘龙飞，肖 帅，龙建武，周筱筠，李 峰，彭秀达

(南华大学附属南华医院，湖南 衡阳，421002)

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是由于各种胆道疾病致胆胰管开口梗阻，胆道压力增高，引起胆汁逆流入胰管，导致胰酶提前激活从而诱发急腹症，起病急，病情凶险，病死率高［1-2］。早期解除胆道梗阻、恢复胆胰管通畅引流是防止病情恶化的关键［3］。2007年1月至2012年1月我们微创治疗ABP患者51例，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组51例患者中男32例，女19例;32～72岁，平均(50.2±4.16)岁;术前均按2007年中华医学会胰腺外科学组制定的杭州会议标准确诊［4］，经B超、CT检查证实合并单纯胆囊结石28例，胆囊结石合并胆总管或肝内胆管结石17例，单纯胆总管结石5例，胆道蛔虫1例。排除酒精性、高脂血症及其他原因导致的血淀粉酶增高。

1.2 治疗方法 患者入院后严格按照杭州会议指南标准进行治疗，予以禁食、胃肠减压、液体复苏、抑制胰酶分泌、抗感染、保护重要脏器功能等。在生命体征基本稳定的前提下，除单纯胆囊结石外均急诊行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，明确胆管结石位置、形状、数量及梗阻程度，视情况行内镜十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取石或取虫，解除胆总管下端急性梗阻，留置内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。同时在十二指肠镜下放置鼻空肠营养管或微创胃造瘘置管，为早期启动肠内营养做准备。临床上部分ABP患者早期即进展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，此时应先尽量经过非手术治疗手段减轻症状，炎症得到控制后再手术治疗。部分梗阻型SAP患者，早期不具备手术条件，应先行ERCP+ENBD减压，病情稳定后再手术治疗。如B超、CT检查仅提示胆囊结石，但肝功能提示胆红素及转氨酶增高，亦应常规行ERCP，以明确胆总管有无结石，并进行相应处理。患者病情进展，胰腺大片坏死，腹腔大量积液，毒性物质积聚，腹痛、腹胀加剧，出现腹高压综合征时，如腹内压力稳定在10～20 cmH2O，无恶化趋势可暂时保守治疗;一旦压力增高、病情恶化，则于全麻下行腹腔镜探查术。打开小网膜囊，用大量生理盐水冲洗腹腔，并置管引流。如腹腔镜下取石时间较短，则在腹腔镜下联合胆道镜行胆总管切开取石、胆囊切除术;如结石位置复杂，短期内难以取尽，ENBD已暂时解除梗阻，胆道手术可延后。如仅为胆囊结石，胆总管确定无可见结石，且肝功能胆红素、转氨酶不高，则待胰腺炎病情完全稳定后，出院前微创切除胆囊。如合并胆总管、肝内胆管结石，EST未彻底取净的患者，待胰腺炎病情完全控制后再行确定性手术。患者均经鼻空肠管早期予以肠内营养。

2 结果

23例患者急诊行ERCP，其中10例患者行EST取石，5例取净胆总管结石;1例行EST取出蛔虫。17例合并肝内外不同部位结石梗阻，十二指肠镜下取石困难，于梗阻上方予以ENBD置管，暂时解除梗阻。ERCP检查后无胰腺炎加重病例。45例患者行腹腔镜手术，无一例中转开腹。其中28例行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC);17例行LC+胆总管切开取石术(或+肝叶部分切除术)。7例在处理胆道疾病的同时予以小网膜囊切开、胰腺被膜切开减压，清除胰腺周围坏死组织，用大量生理盐水冲洗腹腔，并置管冲洗引流。术后1例患者死于多器官功能障碍综合征，死亡率1.96%。

3 讨论

ABP可由胆系结石、胆道感染、胆道蛔虫、十二指肠乳头狭窄、Oddi括约肌功能不全等导致，诱发胰腺炎的同时，多合并胆道感染，重症患者可同时合并呼吸、循环功能衰竭及脓毒血症等严重并发症，预后差，死亡率高［5］，几乎均需手术治疗;而外科手术治疗近期死亡率高达30% ～40%［6］。随着微创诊疗技术的不断发展，使用十二指肠镜、胆道镜及腹腔镜等微创手段处理胆源性胰腺炎已越来越受到关注，与开放手术相比，具有患者创伤小、并发症少、对患者体质要求低、平均住院时间短及住院费用低、疗效确切等优点，外科手术已不再是ABP的首选治疗措施［7］。

本组23例急诊行ERCP，11例发现十二指肠乳头处有蛔虫或结石嵌顿，6例经EST取出蛔虫、结石，从而解除了胆道急性梗阻;17例肝内外不同部位结石梗阻，十二指肠镜下取石困难，于梗阻处上方予以ENBD置管暂时解除梗阻，缓解病情。本组无ERCP检查后胰腺炎加重病例。分析此类胰腺炎均系胆胰管开口梗阻所致，ERCP/EST处理后解除梗阻并同时放置引流。Carr-Locke等［8］认为，早期内镜干预可明显缩短指标的恢复时间、降低并发率发生率与死亡率;亦有学者认为［9］，早期 ERCP、EST不会延缓SAP病情的发展，且可增加逆行感染的机会。笔者早前的研究已发现经ENBD有效减压后，可明显改善急性梗阻性化脓性胆管炎患者的预后，为后期确定性手术赢得时间与机会［10］。但能否减缓SAP的病理进展尚缺乏循证医学证据。Shelat等［11］为834例胆源性SAP患者早期行内镜治疗，发现早期内镜治疗组效果明显优于对照组，提高了SAP治愈率，降低了死亡率及胰腺炎复发率，缩短了病程，且无操作相关并发症发生。廖忠等［12］研究发现，部分急性间质性胰腺炎患者系微小结石所致，临床上可无明显黄疸，肝功能胆红素、转氨酶轻度升高或正常，因此入院后72 h内常规行内镜检查及治疗后病情缓解率较高。本组胆道明显梗阻的患者入院72 h内行内镜检查与治疗，效果确切。

本组7例患者清除胰腺周围坏死组织，胰性腹水清洗并置管引流，视情况在腹腔镜下同时处理胆道疾病，以去除诱因，除1例患者因并发多器官功能衰竭死亡外，余者均恢复顺利。陈能志等［13］认为，早期积极腹腔微创穿刺引流可及时清除腹腔内各种活性酶、血管活性物质、细菌及其毒素渗液，减轻机体损伤;而早期开腹手术不仅不能有效清除胰腺及胰周坏死组织，反而加重内环境紊乱及胰腺组织坏死，造成腹腔感染与多次手术［14］。本组患者均启动早期肠内营养，明显减少了感染并发症(胰腺感染、坏死)，降低了多器官功能衰竭发生率与死亡率，显著减少患者的住院周期与治疗费用;同时可中断SAP炎症节链反应，提高免疫力，促进SAP治愈［15］。本组患者入院后均常规放置空肠营养管，早期启动肠内营养，为胰腺炎的长期治疗打下基础。

总之，我们认为对于ABP患者在常规基础治疗的同时应早期解除胆胰开口梗阻，去除胰腺炎的诱发因素;必要时行腹腔镜冲洗并置管引流，并同时处理胆道疾病;条件允许时可待胰腺炎病情稳定后微创处理胆系结石。当然，内镜及腹腔镜处理困难时，开腹手术仍是重要选择。

［1］Mayerle J，Hlouschek V，Lerch MM.Current management of acute pancreatitis［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2005，2(10):473-483.

［2］王艳蕾，王艳伟，景友玲，等.重症急性胰腺炎对胰腺亚细胞器脂质过氧化损伤及栀子的影响［J］.天津医药，2010，38(1):46-48.

［3］朱化刚，耿小平.胆源性急性胰腺炎的手术指征和时机选择［J］.肝胆外科杂志，2009，17(5):388-389.

［4］中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南［J］.中华外科杂志，2007，45(11):727-729.

［5］Vege SS，Gardner TB，Chari ST，et al.Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure:a case for revising the Atlanta classification to include“moderately severe acute pancreatitis”［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(3):710-715.

［6］杜慎华.急性胆源性胰腺炎两种外科治疗方法的疗效对比［J］.中国老年学杂志，2012，32(2):250-252.

［7］黄志强，宋青，刘志伟，等.论重症急性胰腺炎治疗观念的转变［J］.中华消化外科杂志，2010，9(5):321-325.

［8］Carr-Locke DL.Biliary pancreatitis［J］.Can J Gastroenterol，2003，17(3):205-208.

［9］姜洪池，孙备，陆朝阳.重症急性胰腺炎治疗原则初探［J］.中华外科杂志，2007，45(1):6-8.

［10］刘龙飞，龙建武，周筱筠，等.经内镜鼻胆管引流联合手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(11):938-939.

［11］Shelat VG，Diddapur RK.Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy in necrotising pancreatitis［J］.Singapore Med J，2007，48(8):e220-e223.

［12］廖忠，郑柳，李德勇，等.急性微小结石性胰腺炎的内镜治疗和时机探讨［J］.中国内镜杂志，2012，18(1):104-106.

［13］陈能志，张克兰，黎有典，等.早期腹腔置管引流在重症胰腺炎治疗中的应用价值［J］.中国普通外科杂志，2008，17(9):932-934.

［14］高德明，马庆久.重症急性胰腺炎的早期处理和手术时机［J］.中国普通外科杂志，2005，14(5):323-324.

［15］刘龙飞，肖帅，李峰，等.重症急性胰腺炎病人不同时机早期肠内营养治疗效果研究［J］.肠外与肠内营养，2010，18(5):263-265.