罗哌卡因复合芬太尼自控硬膜外镇痛结合拉玛泽减痛法用于分娩镇痛的临床观察

庄明燕，高军华

1.宜昌市妇幼保健院妇产科(湖北 宜昌443003)

2.宜昌市西陵医院(湖北宜昌443003)

分娩时的产痛使多数孕妇心生恐惧，部分孕妇为了逃避疼痛，直接选择剖宫产。WHO要求剖宫产率控制在15%，有数据显示剖宫产率超过30%不能降低新生儿死亡率，相反对母儿造成的伤害几率更大［1］。随着时代的进步及人们生活质量的提高，如何降低产时的疼痛越来越受到人们的重视。寻找使其既能缓解产痛又能保障母婴安全的方法一直是产科临床工作者面临的问题。本研究旨在通过罗哌卡因复合芬太尼自控硬膜外镇痛结合拉玛泽减痛法用于分娩镇痛的临床观察，探讨持续性硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2011年3月～2012年2月收治健康、单胎、自愿接受分娩镇痛、足月临产初产妇92例做为观察组，同期经阴道分娩未行药物镇痛产妇85例为对照组。两组产妇无产科合并症和并发症，无阴道分娩禁忌症，镇痛组无硬膜外麻醉禁忌症。两组患者在年龄、体质量、孕周、分娩时间等指标上经统计学检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 镇痛组产妇出现规律宫缩后指导其采用拉玛泽呼吸法减痛，在宫口开大3 cm时，胎心监护正常，嘱产妇排空膀胱，平卧位，人工破膜，观察羊水情况，羊水清亮，签署麻醉知情同意书，建立静脉通道，常规面罩吸氧3 L/min，输注平衡液500 ml/h，由专业麻醉师开始实施分娩镇痛。产妇取左侧卧位，常规消毒，选择L2～L3进行硬膜外腔穿刺，并向头侧置管4 cm，注入2%利多卡因2 ml作为试验剂量，观察5 min无不良反应后，给予0.1%罗哌卡因和2 μg/ml芬太尼的混和液10～15 ml作为首次剂量，麻醉平面控制在T10以下，将硬膜外导管与自控镇痛泵(PCEA)连接，维持量为6 ml/h，PCA剂量为5 ml，锁定时间为60 min。麻醉起效后嘱产妇感腹胀时仍采用拉玛泽呼吸法。麻醉后实施心电监护了解产妇生命体征。对照组产妇临产后仅行拉玛泽呼吸减痛法，按常规分娩处理，第一产程活跃期未给予任何镇静、镇痛药物。两组产妇在整个产程过程中如出现宫缩减弱则由产科医师常规予催产素静脉滴注，行全程电子胎心监护了解胎心变化以及宫缩，每隔30～60 min肛查1次，了解宫口扩张及胎先露下降情况，产程异常及时处理。观察组宫口开全时立即关闭PCEA泵，待第二产程结束再次开启PCEA泵，用于会阴侧切或裂伤缝合;缝合完毕后即拔除硬膜外导管。

1.3 观察项目 (1)采用视觉模拟评分法(VAS)评估宫缩痛:0分为无痛，1～3分为轻微痛，4～6分为中度痛，7～9分为重度痛，10分为剧痛难忍。(2)胎心监护仪监测胎心及宫缩，并观察缩宫素使用情况。(3)记录两组产妇产程中的分娩疼痛程度、剖宫产率、阴道助产率、产妇心率、血压、新生儿情况、产后出血情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时段VAS比较 两组产妇在镇痛前VAS的差异无统计学意义(P＞0.05)。硬膜外注药10 min后差异有统计学意义(P＜0.05)，说明注药后有明显的镇痛作用。缝合会阴时与对照组相比的差异有统计学意义(P＜0.05)。自控持续性硬膜外镇痛对缓解产痛效果显著。见表1。

表1 二组产妇各时段VAS比较((±s)

表1 二组产妇各时段VAS比较((±s)

注:与对照组比较，△P ＜0.05

缝合会阴观察组 92 7.8 ±2.3 3.0 ±0.3△ 3.4 ±0.4组别 例数 镇痛前 活跃期镇痛后(3～10cm)△对照组85 7.9 ±2.1 9.1 ±1.7 7.8 ±2.2

2.2 不同产程时间比较 两组的产程时间相比较，观察组比对照组在活跃期、第二产程及总产程上明显缩短，差异有显著性。见表2。

表2 两组产妇产程时间比较(((±s，min)

表2 两组产妇产程时间比较(((±s，min)

注:与对照组比较，△P ＜0.05

组别 例数 活跃期 第二产程 第三产程 总产程观察组 92 62.51±2.46△39.06 ±1.12△8.81 ±0.23 110 ±0.25△对照组 85110.43±5.2353.56±3.01 7.92±1.25 170±0.31

2.3 缩宫素使用率、分娩方式、产后出血、新生儿窒息的比较 观察组剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);两组经阴道助产率的比较，差异无统计学意义(P＞0.05);缩宫素使用率观察组明显高于对照组，但并不影响镇痛效果(P＜0.05);两组产妇产后出血率、新生儿窒息率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组缩宫素使用率、剖宫产率、阴道助产、产后出血、新生儿窒息发生率比较

3 讨论

在分娩过程中，产痛应激所产生的神经－内分泌反应，可引起一系列生理改变，最终对分娩过程和胎儿造成不良影响。一直以来，如何减少分娩时的痛苦成为众多产科专家以及权威医学人士探讨的话题。分娩镇痛是一项适宜技术，在国外广受育龄妇女好评，欧洲等地区实施分娩镇痛率可达90%以上，而国内尚不足1%［1］。理想中的分娩镇痛技术应该是减轻分娩疼痛显著;显效快、易于给药;对胎儿以及产程的影响小;产妇保持清醒且无运动阻滞，能够主动参与分娩过程。甲磺酸罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，与布比卡因比较，心血管系统和中枢神经系统毒性低，安全，作用时间长，低浓度时可以产生感觉－运动神经阻滞分离。拉玛泽呼吸法是一种非药物性的心理镇痛疗法，它通过对产妇和家属进行解剖、生理、妊娠与分娩等知识的教育，训练产妇采取特殊呼吸技术，转移注意力，松弛肌肉，减少恐惧、紧张［2］。从而减少大脑皮质对疼痛冲动的感应，很大程度地消除产痛。0.1%甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼结合拉玛泽减痛法既有较好的镇痛效果，又无明显的运动神经阻滞作用，是分娩镇痛较佳的组合。

分娩镇痛对产程、分娩方式、产后出血量及新生儿评分的影响本研究结果表明，观察组较对照组宫颈扩张速度明显加快，第一产程活跃期，第二产程及总产程时间缩短。分析原因认为镇痛组未阻断T10以上子宫体部的运动神经，不影响子宫收缩，保持了正常的宫缩力，却阻滞了子宫下段、宫颈的运动神经(S1—5)及骨盆底，使子宫颈、盆底肌肉、阴部组织松弛，加上产妇活动自如，有利于胎头下降及旋转，从而缩短了产程。由于疼痛缓解，减轻了产妇的恐惧感，能主动配合，当宫口开全时，产妇因积攒了体力而更有力量，促使分娩过程能顺利进行，提高了自然分娩率，从而降低了剖宫产率。另外有效的分娩镇痛，可避免子宫胎盘血流量减少，改善胎儿的氧合效应［3］，故对新生儿评分无任何影响。本研究两组新生儿评分和产妇产后出血量无显著性差异。

产程的观察决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素［4］。为使分娩镇痛达到最好的效果，减少产妇临产后生理及心理的恐惧，鼓励产妇自然分娩，分娩镇痛时采用硬膜外麻醉［5－6］，必须严格控制阻滞平面，第一产程控制在T10～L4，在第二产程控制在L2～5。对施行麻醉后的产妇，应有专人护理，严密观察宫缩的持续时间、强弱及节律、宫口扩张情况及胎心音的变化，合理使用催产素。同时根据心电监护仪监测的信息，及时记录产妇的血压、脉搏及血氧饱和度，对产程中出现的异常情况及时寻找原因，对症处理。同时给予产妇精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持，使产妇消除恐惧、焦虑情绪，保持精神状态良好，体力充沛，以便顺利度过分娩全过程［7］。

本研究显示选用0.100%的甲磺酸罗哌卡因结合拉玛泽减痛法用于分娩镇痛的效果确切，无明显不良反应，可达到感觉和运动的最佳平衡，是一种有效的医疗服务技术，满足医疗需要的同时，也解除了产妇痛苦，使其可以在良好状态下顺利完成分娩过程，提高了产科质量，值得临床推广。

［1］ 李景明，辛巧玲.罗哌卡因联合吗啡用于术后患者PCEA 临床观察［J］.基层医学论坛，2012，16(1):51－52.

［2］ 廖玲，李慧龄.初产妇分娩期心理干预［J］.护理实践与研究，2010，7(15):107－108.

［3］ 胡永明.硬膜外罗哌卡因用于可行走分娩镇痛的临床观察［J］.湖北民族学院学报(医学版)，2003，20(4):23－24.

［4］ 乐杰，谢幸，林仲秋，等.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:60

［5］ 卓英梅，宾红.分娩镇痛的临床应用［J］.中国医药导报，2010，7(14):42.

［6］ 施宏垒，黄炎.分娩镇痛对分娩方式的影响［J］.中国医药导报，2009，6(14):27－28.

［7］ 苟文丽，吴连芳.分娩学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:50－57.