腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌的临床对照研究

熊少伟 刘 铮 雷云鹏 李灼非 邓兴明

北京大学深圳医院胃肠外科，广东深圳 518036

直肠癌是发生于消化系统常见的恶性肿瘤，发病率高，治疗直肠癌主要的手段仍是手术治疗。随着医学发展，腹腔镜直肠癌根治术已经在全国许多医院开展，该术式能弥补传统开腹手术的不足，取得了较好的效果。但是，在该术式开展的早期，有部分学者对手术的疗效提出质疑，随着腹腔镜微创技术的不断进步，近几年才逐渐被广大外科医生所接受。本文通过对2003年1月—2012年12月在该院完成的100例腹腔镜下直肠癌根治手术与同期95例开腹直肠癌根治手术病例的资料进行分析，比较两组手术的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院100例腹腔镜手术的直肠癌患者和同期95例传统开腹手术的直肠癌患者临床资料，见表1和表2。腹腔镜组男性52例，女性48例，平均年龄（53±5.0）岁，开腹组男性49例，女性46例，平均年龄（51±4.5）岁，在年龄、性别等方面比较两组患者差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。同时，手术方式、肿瘤位置、Dukes分期以及病理分型等方面比较两组患者差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。所以两组患者具有可比性。

1.2 手术方法

①开腹组：治疗方法是常规开腹直肠癌根治术。②腹腔镜组：治疗方法是腹腔镜辅助直肠癌根治术。具体方法：手术准备和麻醉与常规开腹手术相同，患者取截石位,头低足高、右侧倾斜各30°，并常规消毒铺无菌手术巾，于脐下缘切口10 mm做为观察孔，建立并维持气腹，压力约为12 mmHg，从观察孔插入腹腔镜先行常规检查，仔细观察腹腔脏器和大网膜，了解是否有转移，确认直肠肿瘤具体位置，观察是否突破浆膜。在腹腔镜监视下，分别于右下腹、右中腹和左下腹进行戳孔，大小分别为10 mm、5 mm、5 mm，右下腹10 mm戳孔为主操作孔。在腹腔镜的辅助下进行手术操作，在乙状结肠系膜根部打开后腹膜，游离肠系膜下动脉及其伴行静脉，根部予血管夹夹闭并切断血管。由内侧向外侧分离乙状结肠系膜，完整游离乙状结肠及系膜。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，切开直肠前腹膜返折，游离直肠前壁，最后将直肠游离至肿瘤下方。如行Dixon术式，则在肿瘤下方至少2 cm 处用腹腔镜切割闭合器切断直肠，在脐孔或左下腹处作相应大小的小切口，用开创器保护好切口，将近端乙状结肠拉出腹腔外，在降结肠下段切除肠段及直肠肿物。将管形吻合器的抵钉座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作结肠、直肠端端吻合。如行Miles术式，则在降结肠下段切断肠管，会阴部梭形切口，切除肛门和直肠及肿物，从会阴部取出标本，左下腹行永久性结肠造瘘，冲洗盆腔，放置引流管，缝合伤口。

表1 两组的临床资料比较

表2 两组的病理资料比较

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示并且采用t检验，采用χ2检验计数资料，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术中情况比较见表3，术后情况比较见表4。腹腔镜组前50例手术时间与开腹组相比，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），但是，后50例腹腔镜组手术时间与开腹组相比，手术时间少，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。术中出血量腹腔镜组明显少于开腹组，差异有极显著意义（P ＜ 0.01）。术中清除淋巴结数目两组差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。术后恢复时间：术后肛门排气时间、留置尿管时间、住院时间腹腔镜组明显少于开腹组，差异有极显著意义（P ＜ 0.01）。腹腔镜组无切口感染发生，开腹组发生5例切口感染，差异有显著意义（P ＜ 0.05），两组术后吻合口瘘、腹腔脓肿、肺部感染等并发症的发生，差异无显著意义（P ＞ 0.05）。

3 讨论

直肠癌是一种常见的严重威胁人类健康的消化系统恶性肿瘤，手术切除仍是治疗直肠癌的主要手段[1]。1982年Heald等提出全直肠系膜切除术治疗直肠癌的概念，因其术后复发率低，逐渐成为手术治疗 中下段直肠癌的金标准。1991年Jacobs等[2]首次尝试将腹腔镜技术用于治疗直肠癌，至今已逐渐被临床医生认识、接受，目前在国内许多医院已经广泛应用于临床。尤其随着医学技术的发展，超声刀、电凝系统、结扎束血管闭合系统（LigaSure）、高清腹腔镜系统的问世，使得腹腔镜手术治疗消化系统肿瘤的安全性得到了较大的提高。尽管如此，仍有部分学者对腹腔镜手术应用于消化道恶性肿瘤的治疗心存疑虑，主要分歧是在手术的可行性、肿瘤的根治性等方面。人们担忧微创外科虽然创伤小，是外科的发展趋势，但如应用不当可能会影响胃肠肿瘤的生存率。

表3 两组术中情况比较

表4 两组术后情况比较

本研究回顾性地比较腹腔镜直肠癌根治术与传统开腹手术，我们发现腹腔镜组前50例的手术时间比传统开腹手术的时间略长，但差异无统计学意义，然而，随着手术例数的增加，手术时间逐渐缩短，腹腔镜组后50例的手术时间比传统开腹手术的时间要少，差异具有统计学意义，这是由于腹腔镜手术存在技术层面上的掌握和熟练过程，存在一个渐进的学习曲线过程，同时需要手术团队的密切合作[3]，随着技术经验的积累，手术人员配合逐渐熟练，腹腔镜的手术时间逐步缩短。我们还发现，腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，从而反映出腹腔镜技术操作的精细性和微创性。直肠癌手术根治彻底性的主要因素[4]是病灶的切除范围与淋巴结清扫。我们就比较了淋巴结的清扫数目，两组之间差异无统计学意义，表明腹腔镜手术的根治效果同开腹手术一样，因此此手术是安全可行的。从术后两组患者恢复时间方面比较，在术后胃肠道功能恢复时间，留置尿管时间以及术后住院时间等，腹腔镜组均少于开腹组，差异有统计学意义，表明腹腔镜组患者术后恢复快，住院时间短。两组在术后吻合口瘘、腹腔脓肿以及肺部感染等并发症方面不存在统计学差异，但是，腹腔镜组无一例发生切口感染，而开腹组有5例出现切口感染，存在明显统计学差异，说明腹腔镜小切口存在着明显的优势。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术能取得传统开腹手术的根治效果。而且，该术式还存在以下几方面的优点[5－7]：①痛苦小；②恢复快；③出血少；④住院时间短；⑤手术根治效果好；⑥对患者自身免疫功能的影响较小[8]。因此，腹腔镜直肠癌根治术正在成为直肠癌根治性手术的“金标准”。

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