带血管蒂的半髌骨移植修复胫骨外侧平台关节面骨折缺损8例

柳赪琥，廖巧玲，廖芝玲，王世刚

(1.甘肃省庄浪县人民医院;2.甘肃省庄浪县妇幼保健站，庄浪 744603)

胫骨平台骨折为关节面软骨骨折，胫骨外侧平台因有腓骨头的外侧加固，外力容易被腓骨头的约束而转向纵向，纵向压力使关节面塌陷，碎裂较重。对这种关节软骨面碎裂较严重的骨折，修复关节软骨面成为治疗需要重点解决的问题，但关节软骨损伤的修复与替代仍是目前的难题。近年来膝关节表面置换及单髁置换是解决这一问题的途径，但关节置换对青壮年患者来说却难以接受。1998年陈秀清等［1］介绍了带血管蒂髌骨移位修复胫骨内侧髁上关节面缺损的应用解剖，为带血管蒂的半髌骨移植重建胫骨外侧平台关节面缺损提供了理论基础和应用思路。笔者采用带血管蒂的半髌骨移植修复胫骨外侧平台关节面缺损8例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2003－2010年对收治的胫骨平台骨折采用带血管蒂的半髌骨移植修复胫骨外侧平台关节面缺损8例，其中男7例，女1例，年龄21～45岁，平均32.7岁。车祸伤4例，塌方压伤1例，高处坠落伤3例。术前均行X线片检查，骨折类型均为Schatzker 2型(外髁劈裂合并平台塌陷骨折)(图1)。术前检查均有外翻不稳定。其中1例为支撑钢板内固定术后后外侧髁复位不理想二次手术，其余均为初次手术。手术距受伤时间均在两周以内。

1.2 手术方法

1.2.1 手术切口 取膝关节前外侧入路［2］，显露关节腔及骨折处。

1.2.2 伤情探查 探查半月板及交叉韧带、内侧副韧带损伤情况，并作相应处理，此处不做赘述。充分显露胫骨外侧平台关节面，清除纤维组织及碎裂严重的关节软骨，尽量保留大的关节面软骨，将劈裂的外侧骨皮质完整复位，观察软骨缺损范围及缺损形状。

图1 胫骨平台骨折Schatzker 2型

1.2.3 切去髌骨 以膝下动脉为蒂切去外侧半髌骨，凿取髌韧带附着部的胫骨粗隆，将凿取的胫骨粗隆提起，在外侧半月板平面的关节囊及髌下脂肪内辨认膝下外侧动脉及膝冠状动脉环，保护动脉进入髌骨的分支，在髌骨骨膜浅层游离外侧半髌骨，上极外侧半紧贴骨膜游离，外侧边缘带0.5 cm关节囊及骨膜组织，以免损伤动脉外侧环，骨刀或者摆动锯切下髌骨外侧半。

1.2.4 固定髌骨移植块到胫骨平台 依软骨缺损范围及形状修剪切下的带蒂髌骨块，修剪时在带蒂远侧修剪，勿损伤血管蒂一侧及外侧边缘的血管环。将带蒂髌骨块翻转，关节软骨面朝向关节腔植入缺损区。如果平台前侧软骨面完整，将血管蒂通过平台前软骨下皮质隧道植入。复位外侧完整的劈裂骨皮质，将髌骨块固定于缺损区与尚留的平台软骨面平齐，以克氏针或者空心螺钉，最好是可吸收空心螺钉横行固定。如果外侧皮质塌陷，关节面缺损，切去的髌骨块不用修剪，一般有足够大小修补缺损区，通过切去的髌骨外缘拧入螺钉固定于对侧平台下松质骨。

1.2.5 缝合关闭切口 将凿下的髌韧带附着部的胫骨粗隆复位，以一枚螺钉固定，关节腔内置引流管，严格缝合修补切开或者损伤的关节囊及软组织、皮肤，完成手术操作。

1.2.6 术后处理 引流管24～72 h拔出。长腿石膏托固定膝关节功能位6～8周后开始逐渐活动锻炼。三个月后逐渐扶拐负重下地活动，一年时均弃拐行走。

1.3 疗效评价标准 采用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效，评估内容包括膝关节屈、伸活动度，疼痛，行走能力，膝关节稳定性等6个方面，累计得分27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，9分以下为差。

2 结果

术后X线膝关节正侧位片见:关节间隙正常，关节面平齐，平台宽度正常。术后一年X线正侧位片均见骨折线消失。本组8例患者均完成3～6年间的随访。1年时:优0例，良6例，可2例。2年时:优5例，良2例，可1例，3年后:优6例，良2例，优良率100%。且随着恢复时间的延长，膝关节功能逐渐恢复完善，远期效果良好。

3 讨论

3.1 应用解剖

3.1.1 髌骨的血供 陈秀清等［1］研究发现:髌骨的动脉来自髌骨的四周，主要有膝上外动脉、膝下外动脉、旋股外侧动脉降支、膝降动脉髌上支、膝下内侧动脉和膝降动脉关节支的髌下支等。这些血管从不同方向走向髌骨，并在髌骨周围吻合形成髌周动脉环。该环的髌上动脉弓包括浅、深两弓，分别位于髌底上缘的股四头肌腱浅、深面。髌旁动脉弓分别位于髌骨内、外侧的腱组织中。髌下动脉弓位于髌韧带后面的髌下脂肪中，距髌尖下(1.3±0.5)cm。髌下动脉弓是参与形成髌周动脉环的各动脉弓中位置最恒定、外径最大的动脉弓，而髌旁动脉弓和髌上动脉弓一般较为细小，有时难以用肉眼辨别。髌骨骨内的动脉发自髌周动脉环，经髌骨的四周和前面进入髌骨内。其中髌骨中央滋养动脉由该环发出后，行向髌骨前面，穿过髌骨前面的肌腱和骨膜进入髌骨。髌旁动脉发于髌旁动脉弓，由髌骨两侧进入髌骨内。髌底动脉发于髌上动脉弓，向下经髌底进入髌骨内。下极动脉发于髌下动脉弓，向上经髌尖与关节面之间区域进入髌骨内。各部分动脉在髌骨内反复分支，供应髌骨的血液。以上研究使得采用膝下外侧动脉为蒂的半髌骨切取成为可能。血管蒂有足够的长度用于髌骨的翻转移植。

3.1.2 髌骨的形态特点 髌骨后面光滑，几乎全部为关节面。关节面中内侧有一纵向隆起的嵴，将关节面分为内、外两份。外侧份较大，其中部凹陷，内侧份较小，略显平坦。保证了外侧半髌骨修复胫骨外侧平台关节面有匹配的形状和足够的面积，因为平台损伤一般会保留部分关节面的完整。

3.2 本技术创新点

3.2.1 半髌骨切取较全髌骨切取的优点 外侧半髌骨切取后，保留了部分髌骨，伸膝装置仍保持完整，避免了髌骨全切除后的并发症，与谢乐屏等［3］、施建辉等［4］介绍的全髌骨切取有区别，而且部分髌骨切除后有一定的再生和修复能力，这可能是术后膝关节功能随时间的延长而逐渐恢复的原因。

3.2.2 带血管蒂的优点 用不带血供的自体髌骨移植，术后有移植髌骨坏死的可能［5］。带血管蒂的髌骨移植，克服了移植后髌骨坏死之忧，但技术要求高，术者必须熟悉髌骨周围血管走行，术中认真解剖，保护完整血管蒂是手术成功的关键。

3.2.3 髌骨软骨修复关节面的优点 有学者应用髂骨移植治疗胫骨平台软骨面缺损［6-7］，但非软骨面移植，术后关节容易退变，远期效果不好。同种异体骨软骨移植排异反应、感染等却是难以解决的并发症［8］。目前膝关节表面置换是可取办法，但费用昂贵，技术要求高，并发症多，而且人工材料本身有使用寿命，年轻患者不容易接受。带蒂髌骨移植是有生命的自身软骨移植，足以克服以上各种弊端。

通过笔者治疗的8例病例观察，带血管蒂的半髌骨移植修复胫骨外侧平台关节面骨折缺损近远期效果均良好，值得推广应用。但对于整个外侧平台软骨面的大面积缺损及双侧软骨面缺损，半髌骨移植无能为力，需要考虑关节融合或者人工关节置换术。对于内侧平台软骨面缺损尚无治疗经验。熟悉髌骨周围血管走形，术中认真解剖，保护完整血管蒂是手术成功的关键。

［1］陈秀清，陈振光，王 斌，等.带血管蒂髌骨移位修复胫骨内侧髁上关节面缺损的应用解剖［J］.中国修复重建外科杂志，1998，12(3):153-155.

［2］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，主编.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，1991:75.

［3］谢乐屏，王哲军，饶根云，等.髌骨切除术后膝关节功能随访观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(10):705-706.

［4］施建辉，陈秀清，邱大学.带血管蒂髌骨移位修复胫骨外侧髁上关节面缺损的研究［J］.东南国防医药，2009，12(6):488-490.

［5］Campanacci M，Cervellati C，Donati U.Autogenous patella as replacement for a resected femoral or tibial condyle［J］.J Bone Joint Surg B，1985 ，67(4):557-563.

［6］张 劼，张闻生，尚 博，等.应用髂骨内板修复胫骨平台骨折关节面缺损［J］.中国骨伤，2008，21(2):116-117.

［7］朱建东，冯玉爽.大块自体髂骨移植重建胫骨外侧平台关节面缺损［J］.南京医科大学学报，2012，32(5):709-710.

［8］Rasmussen P S.Tibial condylar fracture:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg Am，1973，55(7):1331-1350.