青浦地区急性脑梗死患者CISS分型和TOAST分型比较及意义

王晓明 (复旦大学附属中山医院青浦分院神经内科，上海 201700)

缺血性脑卒中常由多种因素造成，准确的病因分型对于急性期治疗、预后的评估、出院后针对性的二级预防意义重大。目前临床应用较广泛的是Adams等〔1〕提出的经典TOAST分型，许多学者应用此分型进行研究时得出了许多有意义的研究成果。但该分型也有明显缺陷，尤其不明病因型的比例较高，限制了其临床的实用性。Gao等〔2〕提出了中国缺血性脑卒中亚型，也就是CISS分型，主要根据影像学结果对各亚型特别是颅内外大动脉粥样硬化进行了分型，有效补充了其发病过程中重要的病理及生理信息，对缺血性脑血管病的诊断及治疗具有重要意义。但该分型大样本临床病例的报道较少。本文对急性脑梗死患者进行CISS分型和TOAST分型，明确各分型的构成比例及特点，分析两种分型的差异及一致性，并比较其临床应用的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2010年3月5日至2012年3月4日间于我院神经内科住院治疗的240例急性脑梗死患者，其中男性146例，女性94例，平均(66±19)岁。均符合2010版缺血性脑卒中〔3〕的诊断标准，经头CT或MRI证实;且完成了血液、心电图等常规检查以及头颅CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、数字减影血管造影(DSA)、颈动脉彩超、心脏彩超等病因筛查，其中影像学(DWI)已显示出病灶，但症状体征在24 h内已消失的患者，亦诊断为脑梗死。排除标准:未能完成血管评估者;伴有其他严重内科系统疾病者;因认知功能障碍不能配合或完成检查者;患者或家属不同意者。

1.2 分型 由我科2位高年资主治医生，依据临床症状、影像学结果、相关辅助检查等于患者出院时盲法进行分型，对分型不一致患者交由全科讨论后明确。TOAST分型标准:①大动脉粥样硬化型(LAA);②心源性栓塞型(CE);③小动脉闭塞型(SAO);④其他明确病因型(ODE);⑤不明病因型(SUE)。CISS分型标准:①病因分型:大动脉粥样硬化性(颅内外大动脉粥样硬化，主动脉弓粥样硬化);②心源性脑卒中(CS);③穿支动脉疾病(PAD);④其他病因(OE);⑤不确定病因(UE)。颅内外大动脉粥样硬化机制分型:载体动脉(斑块或血栓)阻塞穿支动脉，动脉到动脉栓塞，低灌注/栓子清除下降，混合型。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用方差分析或秩和检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 TOAST分型及CISS分型各亚型的构成比 TOAST分型各亚型构成比例依次为:LAA 120例(50%)，SAO 51例(20.1%)，SUE 33例(13.9%)，CE 34 例(14.2%)，ODE 2例(0.8%)。CISS分型各亚型构成比例依次为:LAA 168例(70%)(颅内外大动脉粥样硬化166例，主动脉弓粥样硬化2例)，PAD 24例(10%)，UE 10例(4.2%)，CS 36 例(15%)，OE 2例(0.8%)。其中颅内外大动脉粥样硬化机制分型的构成比例依次为:载体动脉(斑块或血栓)阻塞穿支动脉 82例(49.4%)，动脉到动脉栓塞59例(35.5.%)，低灌注/栓子清除下降22例(13.3%)，混合型3例(1.8%)。CISS分型中LAA比例明显高于TOAST分型(P＜0.05)。CISS分型中UE比例显著低于TOAST分型(P＜0.05)。CISS分型中穿支动脉疾病型的比例为10%，与TOAST分型中小动脉闭塞型的20.1%相比，显著降低(P＜0.05)。见表1。

2.2 TOAST分型与CISS分型的差异 CISS分型方法和TOAST分型有68例(28.33%)患者的分型发生变化(表2)。CISS分型中:(1)大动脉粥样硬化增加48例，分别来自TOAST分型中的小动脉闭塞型27例，不明病因型21例;(2)心源性脑卒中增加的2例来自于TOAST分型中不明病因型;(3)穿支动脉疾病中有6例来自TOAST分型中的不明病因型;(4)其他明确病因型的数量两者相等。

表1 CISS和TOAST分型各亚型的构成比、年龄和性别分布

表2 CISS及TOAST分型各病因学亚型的结果比较(n)

3 讨论

本试验CISS分型与TOAST分型所得各亚型的构成比例大致相当，都是以LAA比例最高，其次小动脉闭塞型/穿支动脉疾病型，而其他病因型数量最低。

TOAST分型法中诊断为小动脉闭塞型及不明病因型48例(22%)患者，在CISS分型中被归入LAA，主要是因为这些患者影像学证据充分，本次发病有相应责任血管;表明对于穿支动脉区孤立梗死来说，使用CISS分型方法更准确，能有效减少不明病因型的数量，有助于正确的病因诊断，并选择合适的治疗及预防方案。

穿支动脉病变为CISS标准亮点之一，其诊断相对简单，没有梗死灶直径及相应临床表现要求，由穿支动脉本身病变所导致的梗死灶即可归类为穿支动脉病变。本研究中来自TOAST分型中不确定病因型(SUEu)，只要发现直径大于1.5cm穿支动脉区孤立梗死灶，且责任血管无动脉粥样硬化易损斑块或狭窄，CISS分型不再以临床表现为依据，直接归类为穿支动脉疾病，从而减少不明病因型的数量，能够更准确分型。由此，明显减少TOAST分型中不确定病因型的比例，有利于正确诊断和治疗。

CISS分型与TOAST分型比较其优点为:(1)增加主动脉弓动脉粥样硬化这一亚型，有助于临床医生对病因进行更全面更彻底的检查。(2)血管易损斑块相对于血管狭窄来讲更重要，即使不引起严重狭窄，因斑块脱落也会引起缺血性脑卒中发生。(3)穿支动脉疾病被作为一个独立的病因亚型，以区别以往小血管病或腔梗的概念。认为穿支动脉的病理包括穿支动脉本身的动脉粥样硬化及穿支末端的纤维玻璃样变〔4，5〕，由于两种情况在临床中常常共存，临床操作上难以将二者区分，故归为穿支动脉疾病更为合理。(4)对大动脉粥样硬化的患者进一步病因分型，有助于采取不同治疗和预防手段。

CISS分型的缺点，因目前影像学技术的不完善，不能直接显示穿支动脉管壁情况，故尚不能将穿支动脉口粥样硬化的穿支动脉疾病筛查出来;在临床实践中，高分辨率MRI，经食道心脏超声以及微栓子检测设备和技术等检查手段，以其经济因素，患者耐受性差等因素，尚难以作为常规检查在临床上广泛应用，也是其较大缺陷。

1 Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment〔J〕.Stroke，1993;24(1):35-41.

2 Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification〔J〕.Front Neurol，2011;2:1-5.

3 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010〔J〕. 中华神经科杂志，2010;43(2):154-60.

4 韩 钊，臧秋玲，王苹莉，等.缺血性卒中病因分型法在中国卒中人群应用效果的比较〔J〕.心脑血管病防治，2010;10(2):88-9.

5 吴丽娥，刘 鸣，高志祥.缺血性卒中TOAST病因分型一致性分析〔J〕. 疑难病杂志，2006;5(2):89-92.