经皮肾镜取石术治疗老年肾铸型结石的临床疗效

崔 崎 韩 玲 (新疆医科大学附属中医医院泌尿外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是肾结石特别是肾铸型结石的常见治疗方法之一，相对于开放手术，其创伤减小。但经皮肾镜取石术对于肾铸型结石的治疗，仍可能出现术后肾出血、尿源性败血症等潜在的风险〔1〕，尤其是对于老年患者临床疗效需进一步探讨。笔者对2002年2月至2011年5月新疆医科大学附属中医院行B超引导下经皮肾镜取石术或开放手术治疗肾铸型结石的87例老年患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年7月至2012年7月行B超引导下经皮肾镜取石术或开放手术治疗肾铸型结石的老年患者(≥60岁)87例。其中男性63例，女性24例;年龄60～85岁，平均年龄(73.2±11.8)岁。患者术前均行泌尿系彩超、尿路平片KUB、静脉肾盂造影IVP、CT等检查，明确诊断为肾铸型结石。单侧肾结石68例，双侧肾结19例;无肾积水25例，轻中度肾积水42例，重度肾积水20例;既往曾行ESWL治疗14例。

1.2 手术方法

1.2.1 开放手术组 根据结石的大小、位置、肾功能、是否合为孤立肾等情况，选择具体术式。对于不同术式的步骤，本文将不再赘述。

1.2.2 经皮肾镜取石术组 全身麻醉成功后，患者取截石位，输尿管镜直视下F5输尿管导管逆行插管。取俯卧位，通过输尿管导管向肾盂内注入生理盐水，制造人工肾积水。在B超引导下选择穿刺点。用18G穿刺针穿刺入肾盏达结石所在部位，放置斑马导丝，退出穿刺针鞘，使用筋膜扩张器依次沿导丝由F6～16筋膜扩张器逐级扩张，留置Peel-away鞘，应用套叠式金属扩张器顺导丝依次将通道扩张至24F。留置24F工作鞘，置入肾镜观察肾盂、肾盏及结石情况。采用气压弹道碎石将肾铸型结石击碎并使用灌注液冲出或者取石钳取出碎石，碎石过程中尽量避免使用暴力，对于视野内难以清除的结石或视野外结石暂不行过多处理。术后留置F5双J管、尿管及肾造瘘管，常规伤口换药。术后卧床2～3 d，如无特殊情况，术后5～7 d复查KUB，依次拔除肾造瘘管及尿管。根据术后结石残留情况及患者身体状况，必要时行二期经皮肾镜取石术。一般选择新的穿刺点，仍采用标准通道，余方法同前。此时术前需拔除双J管，术后需重新置放双J管。术后2～4 w拔除双J管，术后定期复查肾功能及结石情况。

1.3 观察指标 主要比较两组结石清除率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率的差异。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 13.0软件统计处理，对于符合正态分布的计量资料以±s表示。两组数据的比较采用两独立样本t检验。

2 结果

开放手术组与PCNL组的患者例数、结石直径、总结石清除率无显著差异(P＞0.05)(表1)。

表1 两组患者临床资料的比较(n，±s)

表1 两组患者临床资料的比较(n，±s)

指标 开放手术组 PCNL组 P值43 44 ＞0.05结石直径(cm) 5.2±2.6 5.3±1.5 ＞0.05手术时间(min) 57±22 72±36 ＜0.05术中出血量估计(ml) 194±58 132±45 ＜0.05术后住院时间(d) 14±5 6±2 ＜0.05一期结石清除率(%) 89.7 75.6 ＜0.05总结石清除率(%) 93.3 90.4 ＞0.05并发症发生率(%)n 11.6 9.1 ＞0.05

开放手术组手术时间显著少于PCNL组(P＜0.05);开放手术组一期结石清除率显著高于PCNL组(P＜0.05)。PCNL组术中出血量显著少于开放手术组(P＜0.05);PCNL组术后住院时间显著少于开放手术组(P＜0.05)。开放手术组术后并发症包括1例肾萎缩、3尿外渗、1例术后高热，经治疗后病情缓解或未再进展。PCNL组术后出现1例肾出血，行选择性肾动脉栓塞术后病情缓解;3例术后高热，行对症治疗后好转。两组并发症发生率无显著差异(P＞0.05)。

3 讨论

肾铸型结石大多为感染性结石〔2〕，若结石造成梗阻，肾盂内细菌及尿液排出困难，常常导致肾内感染甚至脓肾。术中细菌可能通过受损的肾盂黏膜进入肾实质，造成术后寒战、高热等并发症〔3〕。对于合并急性梗阻性上尿路感染者，术前应充分引流尿液，行血、尿细菌培养和药敏试验，待尿常规正常后择期手术〔4〕。考虑老年人的心肺功能相对减弱，所以术前应用抗感染治疗，同时也需要做好应对术中突发风险的准备。

PCNL结石清除率高，而且对于肾脏解剖和身体状况复杂的患者也已能够成功施行手术〔5〕。本组总结石清除率为90.4%，同国外文献报道的89%相近〔6〕。传统开放手术的切口大，术中出血量多，对肾实质的破坏较重，对肾功能的影响大，术后恢复时间长。而PCNL的优势在于微创，术中出血量、术后住院时间较传统开放手术明显减少。

开放手术时间相对短，其一期结石清除率高于PCNL组。这是因为PCNL术中，由于肾集合系统自身的解剖及肾镜或输尿管镜不能弯曲等因素，只能击碎肾盂和部分肾盏结石，而强行碎石可能造成叶间血管或肾盏撕裂。但从最终的总结石清除率看，多期不同通道PCNL可以达到和开放手术相近的清除率。目前认为多通道PCNL是治疗肾铸型结石的安全有效的方式〔7〕，并且有学者认为一期多通道可避免单通道的缺点〔8〕，提高一期结石清除率。本组治疗采用分期手术、不同通道的方式，其住院费用和手术费用相对增加，但每次手术时间相对一期多通道短，冲洗液吸收减少，术中出血减少，维持麻醉状态的时间缩短，对老年患者循环负荷等生理状态的影响相对减少，特别是对合并有心肺疾病的患者，有利于手术安全性的提高。

老年患者PCNL手术的注意点:(1)体位的影响:在PCNL中患者需经历体位从截石位转变为俯卧位的过程，该过程易对老年人造成血流动力学波动，并且俯卧位时容易限制呼吸运动，因此术中要密切观察生命体征变化。(2)术中冲洗液的影响:冲洗液的温度、灌注压、灌注时间、患者的身体素质都是影响手术是否顺利的因素。故本组术中采用温盐水(37℃左右)作为冲洗液，以防止老年人术中出现低体温、寒战及心率、血压较大的波动;灌注压不宜过高，否则会引起肾盂内压力升高，易造成肾实质损伤及冲洗液外渗。另外，PCNL术后出现的发热、疼痛、冲洗液外渗与肾盂压力升高和较长的累积时间有一定关系〔9〕。因此要避免过分追求一次性结石清除率而延长手术时间。

PCNL相对于开放手术虽然是一种微创手术，但不等于“微风险”手术。对于老年肾铸型结石患者，其手术风险不可低估，完善的术前准备、周详的手术方案、术中手术时间的把握、对术者技术水平的要求、应对突发事件的能力、术后合理应用抗感染治疗都是要考虑的因素。总的来说，经皮肾镜取石术治疗老年患者肾铸型结石的安全性及疗效还是可以肯定的。

1 Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Eur Urol，2007;51(4):899-906.

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3 朴奇彦，王继文，王永刚，等.老年人经皮肾镜取石术后发热因素分析〔J〕. 中国老年学杂志，2011;31(5):870-1.

4 张 刚，张慕淳，孔祥波.合并肾功能不全的老年肾结石微创手术治疗37例〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(8):1469-70.

5 Hwang TK.Percutaneous nephroscopic surgery〔J〕.Korean J Urol，2010;51(5):298-307.

6 Alyami F，Norman RW.Is an overnight stay after percutaneous nephrolithotomy safe〔J〕.Arab J Urol，2012;10(4):367-71.

7 陈修德，金讯波.经皮肾镜取石术经验总结〔J〕.泌尿外科杂志(电子版)，2011;3(3):1-4.

8 Singla M，Ganpule AP.Management of the staghorn calculus:multipletract versus single-tract percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Curr Opin Urol，2008;18(2):220-3.

9 潘建刚，阎家俊，唐爱娟，等.微创经皮肾镜取石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系〔J〕.临床泌尿外科杂志，2008;23(11):816-8.