急诊经皮冠状动脉介入前心电图预判急性ST段抬高型心肌梗死冠脉闭塞部位的临床分析

吴金辉 (武警广东省总队医院急诊科，广东 广州 510507)

急性ST段抬高型心肌梗死是目前临床上最常见的急症之一。它主要是指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。病人常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变等表现。目前，最有效的治疗措施在于早期、迅速、完全和持续的开通冠脉闭塞相关血管，恢复心肌血流再灌注。如能在术前准确预判出急性心肌梗死相关闭塞部位，对介入手术的顺利实施意义重大〔1～3〕。目前，心电图对急性ST段抬高型心肌梗死迅速预判心肌梗死闭塞部位的策略已经被临床广泛采用。本文拟全面分析急性ST段抬高型心肌梗死的18导联心电图，预判冠状动脉闭塞相关部位，同时与冠脉造影结果进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年9月至2011年8月间，共128例急性心肌梗死患者行急诊介入治疗。男102例，女26例，年龄36～78岁〔平均(57±21)〕岁。所有患者中，有高血压史者70例，高脂血症112例，糖尿病者60例，合并有心源性休克12例。广泛前壁急性心梗患者22例，前间壁急性心梗患者39例，前侧壁急性心梗患者23例，下壁急性心梗患者44例。所有患者均符合世界卫生组织诊断标准:至少2个相邻的胸导联或下壁导联ST段抬高;缺血性胸痛持续30 min;心肌梗死相关动脉内径≥2.5 mm;出现症状至入院时间≤12 h。同时排除以下情况:①血压≥180/110 mmHg;②患者入选前半年内见活动性出血史，主要包括消化道出血、反复皮下及齿龈出血、血尿、鼻腔出血等;③存在导致血管内凝血功能障碍的血液系统疾病;④存在脑出血史或近1年内见缺血性脑卒中史;⑤患者有严重的视网膜病变;⑥患者近半年进行过外伤或外科手术;⑦主动脉夹层;⑧患者存在严重心、肝、肺、肾等功能障碍;⑨患者曾进行过冠状动脉旁路搭桥术或血管重建术。

1.2 方法

1.2.1 冠脉造影及治疗 所有患者均按常规方法行急诊冠状动脉介入治疗，发病时间均在12 h之内，所有急性心肌梗死患者到达医院后均直接行急诊PCI。经桡动脉径路应用Judkins方法常规进行冠状动脉造影。造影主要分为:以锐缘支为划分界限，将右冠状动脉细分为右冠状动脉近端和右冠状动脉远端;同时以钝缘支为划分界限，将左冠状动脉回旋支分为左冠状动脉近段和左冠状动脉远段;以第一、二对角支为界限，左前降支被划分为近 (6段)、中(7段)和远端(8段)三部分。然后行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架置入〔乐普支架，乐普(北京)医疗器械股份有限公司〕。对于下壁心肌梗死、心率缓慢及存在束支阻滞和/或房室传导阻滞，冠脉造影证实病变血管为右冠状动脉或左回旋支的患者常规置入临时起搏器。术后无明显残余狭窄(＜25%)及术中、住院期间无严重心脏不良事件可视为PCI成功。患者术前均口服负荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。术中推注肝素8 000～10 000 U。球囊预扩张罪犯血管后，冠脉内注射10～15 ml替罗非班(山东新时代药业有限公司，国药准字 H20090227)，PCI术后0.15 g·kg-1·min-1)静脉滴注维持24～48 h，术后皮下注射低分子肝素5～7 d;服用氯吡格雷75 mg，每日1次，共服用12个月，并长期服用阿司匹林100 mg，每日1次。

1.2.2 18导联心电图 于急性ST段抬高型心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入手术前，首先对患者进行急诊18导联心电图检查，并采用以下标准预判梗死相关动脉的闭塞部位:(1)患者左冠状动脉主干闭塞(5段):心电图图像显示V1、aVR导联ST段抬高，抬高程度aVR＞V1，另见V4～V6及Ⅰ、Ⅱ导联ST段降低，ɑVR导联的ST段抬高与Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联的ST段降低的改变量大于20 mm。(2)LAD近端闭塞(6段):ɑVL、V1～V5、I导联ST段抬高，且V4导联ST段抬高的程度大于V6导联，ɑVF导联ST段降低 ＞1 mm，ɑVF导联 ST段抬高。(3)LAD中端闭塞(7段):V2～V6均导联ST段抬高，V2～V3导联的ST段抬高最明显，Ⅲ导联ST段降低，V1、ɑVL导联无影响。(4)LAD远端闭塞(8段):V2～V4、Ⅱ、Ⅲ、ɑVF导联ST段抬高，其中，Ⅱ导联ST段抬高程度大于Ⅲ导联，Ⅰ及ɑVL导联ST段无变化。(5)回旋支闭塞:ɑVF、Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高，其中，Ⅱ导联ST段抬高/Ⅲ导联ST段抬高＞1，V3导联ST段降低/Ⅲ导联ST段抬高＞1.2。如见V7～V9导联ST段抬高、V3R导联ST段降低，V2导联ST段降低大于Ⅱ导联ST段抬高，则确定为LCX近端闭塞。(6)右冠状动脉闭塞:ɑVF、Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高，Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联，ɑVL导联ST段降低大于I导联;V3导联ST段降低/Ⅲ导联ST段抬高＜0.5，如见V4R导联ST段抬高，则确定为右冠状动脉近端闭塞;如V3导联ST段降低/ⅢⅢ导联ST段抬高介于0.5～1.2之间，且V3R、V4R导联ST段未见抬高，则确定为右冠状动脉远端闭塞〔4〕。

2 结果

128 例急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊冠脉造影的时间均在发病1～10 h内，PCI手术前，对冠状动脉闭塞部位进行预判，见表1。心电图预判急性广泛前壁心肌梗死的特异度为81.8%(18/22)，对前间壁心肌梗死的特异度为74.4%(29/39)，对前侧壁心肌梗死的特异度为52.2%(12/23)。心电图预判急性下壁心肌梗死的特异度分别为:RCA近端78.3%(18/23);RCA远端90.0%(18/20);左冠状动脉回旋支94.9%(37/39)。冠脉造影RCA近端阳性21例，阴性1例，RCA远端19例，阴性1例，LCX阳性1例，阴性1例。

表1 心电图预判与冠脉造影比较急性前壁心肌梗死分布(n)

3 讨论

急诊PCI治疗急性心肌梗死良好疗效和安全性已得到肯定，它可以迅速开通罪犯血管，减小梗死面积，最大程度地挽救濒危心肌，改善患者的预后及生存率。因此，急诊PCI治疗中对罪犯血管置入支架已成为急性心肌梗死治疗的主要手段。但临床在PCI术前，对急性心肌梗死闭塞部位的判定非常重要，随着影像学定位等相关技术的迅速发展，心电图对急性ST段抬高型心肌梗死迅速预判心肌梗死闭塞部位的策略已经被临床广泛采用〔4～6〕。

在心肌梗死的病因中，其与患者冠状动脉分支的供血关系密切，基于此点，临床应用心电图可预判急性心肌梗死，但操作过程中应注意梗死区内各导联的相互作用、心电图对心肌远端的影响、心肌各部位之间的相互联系及显现特殊意义的心电图改变等。另外，由于个体之间的冠状动脉血管及具体分布，以及各方面的优势存在一定差异，心肌侧支的血液循环和其他支的病变程度之间的相互作用均会导致心电图异常，其也为急性心肌梗死预判的重要影响因素〔7，8〕。因此，在临床工作中应全面分析患者18导联心电图的类型，不但要具体分析主要部位导联的各种特征性表现，而且还要分析其余导联带来的效应变化。本文见患者心肌前壁梗死时I、ɑVL导联是否出现ST段抬高，ɑVF导联ST段是否出现降低现象，且是否出现ɑVR导联ST段的继发改变，急性下壁心肌梗死情况下，Ⅴ3导联ST段的降低/Ⅲ导联的ST段抬高比值、Ⅱ导联的ST段抬高/Ⅲ导联ST段抬高的比值等，可较准确预判患者的冠状动脉相关闭塞部位。

另外，本文见LAD近端冠状动脉急性闭塞的患者，由于心源性休克、猝死或急性心功能衰竭等的发生率较高，而右冠脉近端急性闭塞的患者，常伴随房室传导阻滞等缓慢性心律失常现象，临床PCI手术后，患者出现无复流或慢血流的相对比例增加，影响预后。因此，全面分析患者18导联心电图改变，有利于急诊PCI手术的顺利、快速实施，因为其在手术前能较准确地预判冠脉闭塞相关部位，从而对急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案的实施、风险评估及预后意义重大。

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