腺垂体功能减退引起全血细胞减少1例

杨威威 朱栗文 刘 丽 邓 旭 谢晓娜 (吉林大学第一医院内分泌科，吉林 长春 130021)

1 病历摘要

患者女性，60岁，2年前逐渐出现乏力，体弱，食欲不振，伴有恶心、呕吐及头晕、心悸等症状，未进行诊治;1个月前恶心、呕吐症状加重，不能进食，在当地医院化验血常规提示全血细胞减少，为进一步诊治来我院。既往有垂体瘤病史10年，曾进行过2次手术治疗，术后未进行激素替代治疗。

体格检查:体温 36.5℃，脉搏60次/min，呼吸21次/min，血压80/65 mmHg。神志清楚，表情淡漠，语速慢，贫血貌，皮肤干燥，阴毛、腋毛稀少。全身皮肤无瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺未触及肿大，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，心率60次/min，心音弱，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，肝脾无肿大。双下肢无水肿。

辅助检查:(1)垂体相关检查:甲功五项:促甲状腺激素(TSH):1.27 μIU/ml(0.27 ～4.2)，游离 T3(FT3):1.07 pmol/L(3.1～6.8)，游离 T4(FT4):6.26 pmol/L(12.0～22.0)，甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体均正常;血清泌乳素:184.87 mIU/ml(58.09～416.4);卵泡刺激素:0.630 mIU/ml(16.74～113.6);生长激素:0.103 ng/ml(0.010～3.607);黄体生成素:0.150 mIU/ml(10.87～58.64)。头部核磁(图1):考虑垂体瘤复发可能性大。(2)血液学检查:血常规提示:全血细胞减少(表1)。骨髓穿刺涂片(图2，图3):继发性贫血。骨髓活检:骨髓有核细胞增生减低。血清维生素B12:359.10 pmol/L，叶酸10.10 nmol/L;铁 5.2 μmol/L(9.0 ～ 27.0)，总 铁结 合力33.3 μmol/L(50.0 ～ 70.0)，铁 蛋 白 554.0 μg/L(20.0 ～200.0);网织红细胞百分比正常;(3)其他检查:血钾3.39 mmol/L，血 钠 124 mmol/L，血 氯 91.1 mmol/L，血 钙1.77 mmol/L，空腹血糖3.96 mmol/L;乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体均阳性;肝功正常;抗核抗体系列及抗心磷脂抗体无异常。

诊治经过:患者入院后给予补液、纠正电解质紊乱及输血、对症治疗，但症状缓解不明显，甲功五项结果回报后，经内分泌科医生会诊，明确诊断为腺垂体功能减退，给予强的松龙20 mg，每日8时口服，甲状腺激素(优甲乐25 μg/d)替代治疗，2 d后症状明显好转，无恶心、呕吐，正常进食，血压100/60 mmHg，1 w后复查血钠及血氯均恢复正常，复查血常规基本恢复正常。见表1。

图1 头部核磁

表1 患者激素替代治疗前后血常规变化

图2 骨髓穿刺活检(2012.3.29)

图3 骨髓穿刺活检

2 讨论

本例患者既往有明确垂体瘤手术治疗病史，术后未进行激素替代治疗，有明显的乏力、食欲不振、恶心、呕吐症状，结合患者存在低血压、体毛明显稀疏的体征及辅助检查(低钠、低氯血症及低血糖，继发性甲状腺功能减退，由于该患输血前应用地塞米松，故未化验血皮质醇及24 h尿游离皮质醇)，腺垂体功能减退诊断明确。

该患以全血细胞减少就诊于血液科，结合骨穿检查、相关血液免疫学检查结果，可排除原发性血液系统疾病所导致的全血细胞减少;另外，该患乙肝标志物化验提示为“小三阳”，但是无明显肝脾肿大，且在应用垂体激素替代治疗1 w后血常规恢复正常，可以排除乙型肝炎或脾功能亢进所致的全血细胞减少，进一步证实腺垂体功能减退为全血细胞减少的病因。

腺垂体功能减退导致全血细胞减少的病例极为罕见，国内报道仅1例，国外报道不足10例。腺垂体功能减退对血液系统的影响，最常见的是导致贫血，其发生率较高，分析可能机制:(1)甲状腺素及其类似物对红系祖细胞的生成有直接作用，同时甲状腺素能够影响骨髓细胞的蛋白质合成，但其对单核粒细胞系的影响机制尚无定论〔1〕。(2)在人体的多个系统中糖皮质激素能够调节激素与受体间的相互作用，可通过作用于红系祖细胞上的糖皮质激素受体促进红细胞生成〔2〕。(3)Merchav等〔3〕通过体外实验证明生长激素可通过胰岛素样生长因子-I增加红细胞的生成。(4)腺垂体功能减退时，胃肠道功能紊乱，维生素B12、叶酸吸收障碍，导致造血原料缺乏从而引起贫血〔4〕。因此，当发生腺垂体功能减退时，上述激素分泌不足从而导致红细胞生成减少。但关于腺垂体功能减退引起白细胞、血小板减少的机制尚不明确。

临床医生对腺垂体功能减退导致的全血细胞减少病例认识不足，临床常出现误诊漏诊，不能早期针对病因治疗。通过此病例可知腺垂体功能减退是导致全血细胞减少的可预防的病因，所以建议:临床医生首先应对患者病史全面了解，并进行综合性分析，对早期性功能减退，腋毛、阴毛脱落，畏寒、乏力等症状加以重视，并进行内分泌有关方面检查，同时应注意患者血常规变化;其次，对垂体瘤术后患者需定期评价垂体功能，及时进行相关激素替代治疗。最后，加强对患者及家属的健康教育，以达到院外规律用药的目的，不能随意停药，避免劳累，预防感染，生活规律，防止疾病反复恶化〔5〕。

1 Godle DW，Bersch N，Chopra IJ，et al.Thyroid hormones stimulate erythropoiesis in vitro〔J〕.Br J Haematol，1977;37(2):173-7.

2 Godle DW，Bersch N，Cline MJ，et al.Potentiation of erythropoiesis in vitro by dexamethasone〔J〕.J Clin Invest，1976;57:57-62.

3 Merchav S，Tatarsky I，Hochberg Z.Enhancement of erythropoiesis in vitro by human growth hormone is mediated by insulin-like growth factor I〔J〕.Br J Haematol，1988;70(3):267-71.

4 叶林秀，郭昆全，刘歧焕，等.腺垂体功能减退症并全血细胞减少及肝功能异常1例〔J〕.疑难病杂志，2009;8(5):312.

5 郎春燕，朱 昆，金 勇.腺垂体功能减退症1例报告〔J〕.吉林医学，2012;33(22):4922.