有创与无创正压通气在老年重症肺炎患者中的应用

郑喜胜 董照刚 贾明雅 冯永利 张海洋 (南阳市中心医院综合ICU，河南 南阳 473009)

重症肺炎是指除肺炎常见的呼吸系统症状，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，具有发病急、变化快、并发症多等特点。老年人的重症肺炎发病率较高，由于发病因素多，临床表现不典型、并发症多、治疗难度大，而且还易合并休克、呼吸衰竭及多器官衰竭等，死亡率较高，治疗上非常棘手〔1〕。正压通气作为一种简便有效的治疗措施在挽救患者的生命过程中起到了非常重要的作用。本文就我院收治的老年重症肺炎患者的临床诊治进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年11月至2012年1月收治的52例老年重症肺炎患者，均符合1999年中华医学会呼吸病学分会关于社区活得性肺炎诊断和治疗指南(草案)或医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中重症肺炎的诊断标准〔2〕;其中男30例，女22例，年龄70～93〔平均(77.3±12.5)〕岁;所有老年患者均有慢性疾病，其中糖尿病12例，高血压25例，冠心病32例，脑梗死28例，恶性肿瘤18例。52例老年重症肺炎患者随机分为无创正压通气组(NIPPV组)和有创正压通气组(IV组)，每组各26例，两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 无创正压通气 使用澳大利亚ResMed双水平无创正压呼吸机，通过鼻罩或面罩给患者实施双水平正压通气(BiPAP)。其中吸气压12～18 cmH2O，呼气压4～6 cmH2O，吸入气体氧含量(FiO2)40% ～60%。若患者血气分析血氧分压(PaO2)≥60 mmHg，外周PaO2＞90%则继续无创正压通气，否则进行经口气管插管行有创正压通气。

1.3 有创正压通气 首先使用面罩高流量吸氧10 L/min，观察30 min。其中若血气分析PaO2＜60 mmHg或外周血氧饱和度(SaO2)＜90%即行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸。

1.4 观察指标 记录两组患者治疗前后的心率、血气分析结果、上机时间及生存率。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者正压通气治疗前后各观察指标的比较 同组患者进行正压通气治疗后心率、氧分压(PaO2)及氧合指数均明显好转(P＜0.05);两组患者治疗前后的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者正压通气治疗前后的心率、PaO2、氧合指数比较(±s)

表1 两组患者正压通气治疗前后的心率、PaO2、氧合指数比较(±s)

与同组治疗前比较:1)P＜0.05

组别 n 心率(次/min)治疗前治疗后NIPPV组 26 127±16 95±101) 55±12 83±131) 201±39 236±181)治疗后PaO2(mmHg)治疗前 治疗后氧合指数治疗前IV组 26 126±18 97±111) 54±10 86±121) 203±41 239±211)

2.2 两组患者进行呼吸治疗的疗效 IV组均进行了有创正压通气，NIPPV组中有3例因治疗效果不佳而改用有创正压通气，在呼吸机辅助呼吸时间上，NIPPV组〔(8±4)d〕明显短于IV组〔(13±5)d〕(P＜0.05);NIPPV组的生存率为69.2%(18例)，明显高于IV组的57.7%(15例)(P＜0.05)。

3 讨论

重症肺炎老年患者的病情发展快，病死率高，主要有以下原因〔3，4〕:(1)随着年龄的增加，老年人的生理功能逐渐下降，若发生感染，由于机体免疫功能下降，病原菌大量入侵繁殖，加重机体的感染程度;(2)由于老年患者肺部弹性功能下降，以致咳嗽反应下降，从而导致机体防御功能下降;(3)一些老年患者本身患有其他慢性疾病，如糖尿病、高血压、脑梗死、胃癌、慢性肺部疾病等，容易导致细菌的入侵感染。感染重症肺炎会引起全身炎症反应，病理改变为肺水肿、炎症渗出、肺泡部分塌陷或实变，引起血流比例失调导致低氧血症，甚至导致急性呼吸窘迫综合征，严重者引发死亡〔5〕。ResMed是无创正压通气的呼吸机，通过鼻面罩采用双水平气道正压提供压力支持通气，可产生较有创呼吸机大得多的持续气流(40～50 L/min)，吸气时提供一个较高的吸气压，帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧，利于呼吸肌的休息;呼气时换至一个较低的呼气压，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，达到提高PaO2、降低PaCO2的目的。无创通气的优点〔6〕:(1)免除了气管插管或切开行有创通气的痛苦;(2)保留了患者的语言沟通能力，减少其心理负担;(3)提高了患者对治疗的依从性，减少了镇静和止痛药物的使用。

本研究表明早期应用正压通气可以明显改善患者的病情，合理使用无创正压通气可以减少有创通气使用率，缩短住院时间，提高生存率，应根据患者的不同适应证，选择正确的呼吸支持手段，从而赢得抢救治疗的宝贵时间。

1 丁燕晶.重症肺炎的临床分析〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2012;20(4):686.

2 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1999;22(4):199.

3 王 运.62例老年重症肺炎患者的临床诊断和治疗研究〔J〕.当代医学，2011;17(25):57-8.

4 陈长山.老年重症肺炎50例临床治疗体会〔J〕.河北医学，2012;18(2):207-9.

5 曹一飞，郭小芙，吴允孚.无创通气在重症肺炎中的运用〔J〕.实用临床医药杂志，2011;15(24):72-3.

6 李君军.有创-无创序贯性机械通气对重症肺炎呼吸衰竭患者撤机疗效观察〔J〕.中外医学研究，2012;10(12):22-3.