腹腔镜联合内镜序贯性治疗老年胆石病232例

李 飞 (邢台市第三医院普外科，河北 邢台 054000)

目前我国结石病的发病率大约在7% ～10%，并且呈现明显上升趋势〔1，2〕。有报道称，年龄较大、女性、有结石病家族史的人是本病的高发人群〔3〕。现代人高热量、低纤维饮食居多，也是本病发生的后天性因素〔4，5〕。手术治疗是根治本病的唯一办法，目前临床手术中，以内镜下乳头括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)应用较多〔6〕。本研究探讨LC联合EST序贯性治疗胆石病疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年8月至2012年8月间232例老年胆石病病例，其中LC术前EST组149例，男67例、女82例，年龄60～81〔平均(71.2±6.2)〕岁;LC术后EST组83例，男36例、女47例，年龄60～83〔平均(71.5±6.3)〕岁。LC术后EST组有29例为LC术后发现胆总管内存在结石残余，并且胆总管直径＜1 cm，进行了EST补充取石。其余54例术前诊断发现胆囊结石并胆总管结石，先行给予LC手术，再予EST胆总管取石。

1.2 手术方法 LC手术方法:临床采用3孔法，进行常规钻孔处理，使用Trocar超声刀切断胆囊血管，对胆囊进行游离，并利用圈套器套扎胆囊，最后切断胆囊管。EST手术方法:临床采用退刀切开法，首先进行电凝，之后进行电切。切口的部位多在乳头12点钟方向，注意切口的长度不宜过长，一般以不超口侧隆起为宜，最后使用取石篮取石。对于结石较大的患者，可先行碎石，再行取石篮取石。

1.3 序贯性治疗方案 对于可能存在胆总管结石的患者进行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的检查，并根据结果决定手术的顺序。对于有胆总管结石患者，可先行EST，待患者腹痛基本消失，血尿淀粉酶基本恢复正常时进行LC;对于无胆总管结石患者，待患者腹痛基本消失且血尿淀粉酶基本恢复正常时进行EST，然后行 LC。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件，计量资料以±s表示，均数比较采用t检验、方差因素分析。

2 结果

2.1 两组患者手术前后一般情况比较 LC术前EST组手术时间明显少于LC术后EST组(P＜0.01)，而住院时间上以及恢复工作时间上，LC术前EST组亦有一定的优势(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者手术前后一般情况比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 住院时间(d)恢复工作时间(d )LC术前EST组149 105.56±17.23 8.06±1.56 7.52±1.38 LC术后EST组 83 117.14±19.01 10.23±2.11 8.91±1.97 t/P值4.73/＜0.01 8.92/＜0.01 6.29/＜0.01

2.2 两组结石清除率及并发症情况比较 两组患者结石清除率均高于97%(P＞0.05)。LC术后EST组并发率较LC术前EST组明显上升(P＜0.05)，见表2。主要并发症为急性胰腺炎及个别急性化脓性胆管炎。

表2 两组结石清除率及并发症情况比较〔n(%)〕

3 讨论

由于胆石症的临床并发症较多，常见的急性胆管炎、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征以及胆囊胃肠道瘘等〔7～9〕。上述并发症严重影响了患者的健康，如不进行有效的治疗，甚至可能影响患者生命〔10〕。以往对于老年胆石症患者，因手术的风险较大，临床往往采用药物保守治疗，但药物治疗疗效较差，无法清除结石，因此无法进行根治性治疗〔11，12〕。随着微创、内镜、介入等各医疗技术的出现和发展，手术的方式较以往有了较大的改变。特别是微创手术的出现，改善了以往手术切口大、手术风险高、术后恢复慢等传统手术的缺点〔13〕。目前，临床上LC联合EST有两种不同的手术顺序，LC术前行EST以及LC术后行EST。不管何种手术顺序，均需要微创、内镜、介入等部门的通力配合，特别是该类手术的过程较为繁琐，技术要求高，更需要手术室与介入室之间进行有效整合，制定详细治疗方案〔14〕。

胆总管结石是判断手术顺序的重要临床手术指征，对于可能有胆总管结石的患者，均应进行ERCP的确诊。本研究说明先行胆囊切除可能一定程度上会引发感染等并发症手术顺序对于结石清除率并无明显的影响，但其却能够直接影响到患者的手术恢复以及术后并发症的发生率。综上，老年胆石病采用腔镜联合内镜序贯性治疗的效果确切，微创手术结合相关介入手段，对于耐受能力较差的老年患者有明显的帮助。同时，原本分开的手术室、介入室均需要进行密切配合，特别ERCP的结果直接影响了患者的手术方式以及术后的恢复。

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