应对过程理论在我国老年期痴呆患者照顾者干预中的应用

王庆妍 蒋 芬 陈三妹 唐四元 (中南大学护理学院社区护理学系，湖南 长沙 4003)

最新流行病学调查统计显示，全球患有老年期痴呆的患者人数已经高达2.4千万，更严重的是随着人口老龄化的迅速发展，老年期痴呆的发病率逐年上升〔1～3〕，据专家预测到2040年，这个人数将以每个二十年增加一倍的速度增长，每7秒钟就会产生1例新发病例〔4〕，对于90岁以上的已有认知障碍的老人来讲，其每年的发病率高达30%〔5〕。我国也有多项调查证实老年期痴呆发病率高，已成为仅次于心脏病、癌症和脑卒中的第四位导致患者死亡的疾病。加之老年期痴呆患者的生活不能完全自理，躯体合并疾病多，同时伴有精神和行为障碍，需要长期监护，这无疑给全球医疗、经济、社会尤其是患者的主要照顾者带来巨大的负担〔6，7〕。

1 照顾一般情况

1.1 照顾者组成 老年期痴呆患者进行性的记忆力、智力减退，使其对照顾者的依赖性增强，大量的文献显示老年期痴呆患者的照顾者大部分为患者已成年的子女〔8，9〕，也有研究认为照顾者为子女和配偶的各占一半〔10〕，而女性照顾者占有绝大部分，照顾者的平均年龄为62.3岁，这与国内的调查结果相近〔8，9，11〕。40%的照顾者为了照顾患者而和患者住在一起，一半以上照顾者接受过高中以上的教育〔10〕。

1.2 照顾者负担情况 在照顾过程中，超过半数甚至更多的照顾者感到中度以上的负担。其中负担来源包括照顾事项繁重，身体劳累;沉重的照顾任务使照顾者的正常生活被打乱，个人的美好生活计划破灭，与社会脱离;与患者的沟通障碍导致情感上得不到支持，对未来表示担心，使照顾者感到很大的心理压力;与此同时，由于身边人的不理解，甚至超过半数的有配偶的照顾者感到了比无配偶照顾者更重的负担〔12～14〕，这些无疑都严重影响了照顾者的身心健康〔9，15〕。

1.3 影响照顾者负担的因素

1.3.1 患者因素 在于荣辉等〔16〕的研究中指出男性痴呆患者的照顾者负担明显比女性痴呆患者的照顾者重。患者的疾病越严重，所需的照顾时间越久，发病时间越长，住院次数越多给照顾者带来的照顾负担也随之增加〔17～19〕。

1.3.2 照顾者因素 研究表明，女性照顾者体验到更重的负担，与此同时也更容易获得积极感受〔20〕。但在高国菊等〔18〕的研究中显示负担的感受在性别上并没有差异，同时也显示照顾者的年龄越大、家庭人均收入越低、照顾者对疾病了解越少者越容易感受到负担，主要照顾者如为患者的配偶将会比子女感受到的负担重，而Andren等〔8，21〕的调查显示总体的负担压力与自身的健康水平有关，如果不考虑年龄，成年子女比其他亲属关系的照顾者有更大的负担，如果考虑年龄的话，年长者会比年少者感受到的负担轻。

1.3.3 环境因素 广泛的社会支持网络，被照顾者及时的情感支持以及照顾者与患者的良好关系都可以减轻照顾者的负担，使其更加容易体验到积极感受〔19，21，22〕。

在叶玉萍等〔23〕的文章中对照顾者的悲伤值这一较为新颖的概念进行了研究，其认为影响照顾者悲伤程度的影响因素与负担的影响因素基本相同。

2 Lanzarus and Folkman应对过程理论

由上诉文章中提到的照顾者的组成中可以看出照顾者的平均年龄为62岁〔10〕，其中大部分照顾者自己也已经属于老年人，如何更好地应对压力尤为重要。大量文献显示，照顾者在应对的过程中虽然会体会到压力和负担，但是仍有很多照顾者能够很好地应对，并从中获得积极的体验〔19，24〕。如果能够从影响照顾者负担的影响因素入手，并建立完整的应对模式，缩短从不适应到适应的过程，可以使照顾者的感受尽快由消极情绪转为积极应对。目前，我国针对于照顾者如何应对和适应照顾的繁重负担的报道非常少，而究其深层原因则在于缺乏相关的理论支持〔25〕。

2.1 应对理论 应对，在某种意义上是指无论面对的威胁、伤害亦或压力有多大，必须能成功的处理它，在这一点上应对相当于掌控。而在另一些情况下应对代表了一个独立于结果的过程，这个过程的目的在于趋利避害。应对理论中有很多种不同的观点，其中最常应用于老年期痴呆患者照顾者的理论为1984年Lanzarus和Folkman提出的应对过程理论〔26〕，在国内的文献中也可见翻译为心理应激评价模型或应对过程模式。该理论认为应对是通过改变自身的意识或行为用以满足充满紧张性的内外环境要求的过程，它通过对压力的正确评价和运用应对策略以求适应压力〔27，28〕。

2.2 评价包括两种形式，即初级评价和次级评价。

2.2.1 初级评价 初级评价所要回答的问题是“这件事对我意味着什么”，初级评价可能有三种不同的结论:①“无关”的评价:“此事与我无关”;②“好事”的评价:“此事对我是好事”;③“应激性”评价:“此事对我充满压力”。

2.2.2 次级评价 次级评价所要回答的问题包括:“面临此情境我应该做什么?”或“我能够做什么”这样的问题。次级评价会影响甚至决定一个人在应激情境下的应对方式。

2.2.3 影响认知评价的因素 ①应激源本身的性质和特点:积极或消极、可控性和可预料性。②心理社会环境因素:生活、学习和工作环境、社会支持、当事人的心身特点〔25，27，28〕。

2.3 应对方式 按功能可分为两大类，注重情绪的应对方式和注重问题的应对方式。注重情绪的应对是指应对的重点放到应激的情绪上，努力减轻情绪应激或心理压力;注重问题的应对是指当事人将注意力集中到其所面临的问题或应激源上，考察分析应激情境并设法改变或解决它。人们常常混合采用注重情绪和注重问题的应对方式〔28〕。有时注重情绪的应对和注重问题的应对可以互相促进;在多数情况下，注重问题的应对方式是健康的应对方式，而其灵活和变通地应用比采用什么类型的应对方式更为重要〔29〕。

按照应对方式的功能不同还可分为消极应对和积极应对。压力过程理论能够很好地解释结果的相关原因，并可以通过经验研究得以验证，所以已被广泛应用于研究和调查应对方式与其先决条件、结果之间的关系〔25〕。

压力过程理论在照顾者应对过程研究中的重要领域包括应对方式影响因素的研究、对应对方式分类的研究、应对方式功能及效果评价的研究、关于应对的应用的研究〔30〕。

3 我国的研究成果及存在的问题

3.1 研究成果 通过以检索词:照顾者/照料者、应对/应付，检索维普信息资源全文数据库、万方数据资源系统、清华同方(CNKI)数据库获得目标文献。为了能够纳入更广泛的文献来源，在检索时并没有将“老年期痴呆”作为限定词之一，而是经过笔者筛选纳入含有了:Alzheimer、老年(期/性)痴呆为关键词的文献，且未对时间进行限制，文献情况见表1。

3.2 存在的问题

3.2.1 针对应对的文献少 我国对于老年期痴呆患者照顾者的负担应对的研究较国外起步晚，目前主要的研究方向为:①照顾者根据其所处于的不同环境和不同照顾压力的问题所采取的不同方式应对;②采取不同应对方式对照顾者负担感受的影响。国外对于照顾者的应对过程的研究已逐渐走向成熟，不但有大量的文献支持，其还将老年期痴呆患者按其不同痴呆类型如 Alzheimer痴呆、额颞痴呆〔37〕、Lewy 包涵体痴呆〔12〕对照顾者进行分类研究，研究更加具体、针对性更强。

3.2.2 干预方式少，没有与应对理论相结合 我国对于老年期痴呆照顾者进行干预的文章较多，但是都没有与相应的理论结合，使其研究结果提升到理论的高度存在困难。且国内针对于照顾者的干预的形式集中于健康教育和电话访谈，内容多为老年期痴呆的相关知识的宣讲、应激的应对方法的指导、照顾技能的训练、心理支持等〔34，35，38〕，多以提高照顾者次级评价时的自我效能感为切入点。而国外在干预形式和内容都更加多样化，其中包括照顾者角色训练〔39〕、放松训练〔40〕、基于网络的支持项目〔41〕、志愿者教育与家访相结合〔42〕等近 20 种形式〔43，44〕;另外还有强调患者的个体差异性的干预措施:家庭中的职业治疗法训练〔45，46〕;还有加强照顾者社会支持的方法〔10〕，如短时间替代照顾等〔47〕。此外，我国有些研究的干预中虽然包括应对方法的指导，但是却未对照顾者应对相关的内容做测量与统计〔48〕，这是十分可惜的。

3.2.3 横断面研究多，纵向研究少 我国目前绝大多数研究都属于横断面研究，关于照顾者应对方式的纵向研究属凤毛麟角。横断面研究可以采用应对方式测量量表调查照顾者的对各项应对方式的应用及频率，但其不利于进行因果关系的推论，且其忽略了应激、应对和适应这三者的关系是一个动态进行的过程。一个时期采取的应对策略可能并不能对这一时期产生影响，但是可能会影响到个体后续适应的过程。过程理论认为，应激情境可以随着时间的推动和应对行动的展开而发生变化，所以个体的应对方式或策略也会随之发生变化，即个体的应对方式不具有跨情境的一致性，随着时间的推移，不同因素在不同阶段对积极感受与负担的影响如何、积极感受与负担间又存在着怎样的相互关系，有待后期进一步研究，得到纵向的、个体内设计的支持是非常重要的〔29〕。

表1 我国截至2012年6月关于应对的文献

4 小结与展望

在老年期痴呆患者照顾者应对过程中的压力源和应对方式具有其特异性，但目前还没有一个特殊的理论或模型指导相关研究。尝试建立起完整、系统的有关老年期痴呆患者照顾者应对过程的理论模型，同时考虑到照顾者的应对过程是一个随时间呈纵向发展的动态过程，以其作为理论框架指导临床干预，为不同阶段的照顾者提供个性化的干预措施将是今后考虑的研究方向。

此外，国内外关于照顾者应对方式的测量工具种类繁多，仅本文纳入的4篇量性研究的文章中应对方式的测量工具就多达4种。对于照顾者应对方式的测量工具的不统一，使得不同研究的研究结果不具有可比性〔49〕。且目前使用的量表在反应老年期痴呆患者照顾者的应对方式方面均没有考虑到在对相关生活事件的认知评价、主动调节和应对能力上存在个体差异这一事实，及其对生活事件所致的应激作用的重要影响，没有对相关生活事件的性质加以区别对待，所以研制出统一的照顾者应对方式的测量工具对相关研究非常重要。

我国是一个受传统“孝”文化和家庭观念影响很深的国家，作为老年期痴呆患者亲人的照顾者在面对逐渐丧失亲人和面对患者所带来的负担时，如果能够寻求一种方法积极的应对，不但可以减轻自身的负担，还可以让患者和照顾者的关系更加亲密〔47〕，这也是护理专业人员努力的方向。

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