96例肾脏病患者临床病理特点及肾功能不全分析

凌凯

根据K/DOQI指南，肾脏病医师必须积极开展肾活检工作，积极诊断和治疗原发性肾小球病和继发性肾小球病，严格控制高血压，阻止和延缓慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）的进展是每一位肾脏病医师重要的职责。根据我国各地区的流行病学资料，CKD的发生率在我国呈上升趋势。为了解CKD患者在吴江地区，尤其在吴江市第一人民医院住院的患者中其发生率及近几年来我院开展的肾活检工作，同时进一步了解肾功能不全的发生率与肾脏病理的关联，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 吴江市第一人民医院肾内科多年来尤其近3年对符合肾穿刺指征的96例（男60例，女36例）肾脏病患者，作了肾活检检查，年龄15～72岁，平均38.1岁。每例均行光镜及免疫荧光检查，31例行电镜检查。

1.2 方法 所有病例均行经皮肾穿刺检查，收集肾活检时的临床及病理资料，包括性别、年龄、病史特点、实验室检查、肾功能资料、临床诊断，所有肾活检标本均进行了光镜、免疫荧光检查，光镜样本采用2μm切片，分别进行HE、PAS、PASM、Masson染色，免疫荧光采用冰冻切片，对肾组织IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q沉积情况作了详细记录，31例作了电镜检查。

2 结果

96例CKD患者各临床表现中的病例数与百分比情况见表1。

表1 96例CKD临床表现

3 讨论

流行病学资料显示我国因CKD导致慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）并最终进展为终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）的患者正以每年11%的速度递增［1］。研究表明，CKD的早期筛查、治疗能延缓肾功能进展，改善预后，提高患者生活质量，节约医疗资源［2］。本文96例CKD中22例CRF，占整个病例数的22.9%，其中12例（54.5%）由IgAN引起。IgAN的诊断主要依赖肾活检，临床表现和病理变化均多样性，预后和临床及病理关系密切。IgAN病理分类多样，本文IgAN分型主要根据HaSS分型，部分分型参照2009年IgAN牛津病理分型（Oxford Classification of IgA Nephropathy）。42例IgAN中5例（11.9%）呈恶性IgAN（恶性高血压合并CRF，病变严重，硬化程度均超过40%以上，同时合并重度小管间质病变均已进入ESRD需透析治疗）。以肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）为表现的IgAN 6例，其中1例为烧伤后诱发；另1例青年女性（23岁）因妊娠发现肾功能不全，终止妊娠后肾活检提示IgAN，重度节段硬化型。以肉眼血尿发病的4例，病理变化均为节段硬化为主，也将进入ESRD。9例IgAN分别做了电镜检查，几乎每例系膜区均有中等量电子致密物（ED）沉积，其中1例肾功能不全者，电镜除了系膜区ED沉积外，内皮下还可见大块状ED沉积，这提示即使到了肾功能不全仍需进一步治疗，进而延缓生命。42例IgAN除2例年龄＞60岁，其余40例年龄为15～48岁，平均31.8岁。对于这样一个年龄组，预防CRF的发生显得格外重要。有指征的病例及时肾活检，早期诊断IgAN，阻止IgAN进展是当前所必需进行的工作。

表2 96例CKD病理类型分布

22例CRF中，除上述IgAN外，5例（22.7%）由FSGS所致。26例FSGS中12例临床表现为NS，均因大量蛋白尿或感染后加重；2例高血压突出，很快进入ESRD；2例（9.1%）由慢性间质性肾炎所致，肾活检时均已发生CRF，1例由痛风肾引起，以慢性间质性肾炎为主，肾小球呈缺血性改变，另1例双肾结石患者，因发生蛋白尿而作肾活检，亦以慢性间质性肾炎为主，部分肾小球呈球性硬化。1例（4.6%）弥漫性系膜增生伴结节性系膜硬化（已排除K-W结节），因外科手术时发现肾功能不全（CKD3-4期），肾活检显示肾小球结节性系膜硬化同时合并重度小管间质病。再1例恶性高血压患者，男性，36岁，因上呼吸道感染后发现高血压、肾功能不全，心超提示左心室肥大，肾活检提示恶性高血压肾损害，肾小球缺血性改变，GBM邹缩，内皮细胞病以及血管管腔闭塞，重度小管间质病。96例CKD中发生高血压26例（27.1%），其中IgAN 14例（14.6%），FSGS 6例（6.3%），MN 3例（3.1%），其余紫癜肾、MPGN、恶性高血压各一例。

表3 22例肾功能不全的病理类型分布

表4 36例肾病综合征及其病理类型分布

综上所述，96例CKD中引起CRF合并高血压，均以IgAN为第1位，FSGS第2位。根据美国肾脏病杂志（AJKD2002）发布的“慢性肾脏病临床指南”（K/DOQI）［3］，将慢性肾脏病根据肾小球滤过率（GFR）分为5级，临床医师必需积极诊断和治疗原发性肾小球病和继发性肾小球病。根据肾脏病理制定治疗方案，控制原发病去除引起肾脏损伤的免疫或非免疫因素，尤其是严格控制高血压，达到阻止或延缓肾脏病进展，是我国肾脏病医师奋斗的目标。

[1]侯凡凡，谢迪.慢性肾脏病应用肾素-血管紧张素系统阻断剂的治疗目标[J].中华高血压杂志，2007，15（z1）：32-34.

[2]黄燕萍，王伟铭，裴道灵，等.上海城市社区成年人群慢性肾脏病流行病学研究[J].中华肾脏病杂志，2008，24（12）：872-877.

[3]National kidney foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation classification and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39:s1-s266.