216例低位直肠癌根治术不同术式的临床分析

郭有生 郭鹏 刘锦新 杨楚钦

直肠癌作为临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势，进入二十一世纪，医疗科学技术有了飞速的发展，对生物学与生理病理学有了更深入的认识和了解[1]，对直肠癌特别是低位直肠癌的特性有了新的认识，加之吻合器应用技术的提高，手术操作技术的规范化[2-3]，使低位直肠癌保肛手术的适应症不断扩大。本研究选择本院2003年6月-2006年6月不同术式行低位直肠癌根治术的216例患者的临床资料进行回顾性分析，对临床常用的三种术式手术适应症及并发症发生情况进行分析，探讨不同术式的操作要点及应该注意的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2003年6月-2006年6月行低位直肠癌根治术的216例患者的临床资料，按术式分为三组，局部切除的102例患者为A组，其中男61例，女41例，年龄 29～78岁，平均年龄（47.5±30.5）岁；TME+DIXON的 62例患者为B组，其中男36例，女26例，年龄27～77岁，平均年龄（48.5±28.5）岁；TME+MILES52例患者为C组，其中男32例，女20例，年龄31～78岁，平均年龄（50.5±27.5）岁；所有患者肿瘤病灶下缘距肛缘3～7cm，患者病理类型及临床分期及见表1。

表1 患者病理类型及临床分期[n（%）]

1.2 手术方法 本组216例患者分别采用局部切除、TME+DIXON、ME+MILES三种术式，102例早期癌变，位于黏膜及黏膜下层病变的患者行局部切除术，采用经括约肌术式，切除肿瘤及周围2cm组织，并将切除组织及时送检，确定切缘无癌细胞残留后缝合。62例进展期低位直肠癌患者行TME+DIXON术。肠管上切缘10～15cm，下切缘2.5～5cm，所有患者均用直型吻合器行直肠结肠端端吻合，吻合完毕后经肛门注入空气50～100mL，检查吻合口是否有渗漏。52例患者行T ME+MILES术，其中14例因腹腔转移及累及直肠周围器官行乙状结肠双腔造瘘。7例行肝转移灶切除。术后Doker’s B期患者行F01Fox-4化疗，Doker’s C-D期,身体条件许可同期行放化疗.

1.3 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料以()表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较三种不同术式患者的5年生存率与复发率、并发症，A组与B组、C组比较差异具有显著性，有统计学意义（P＜0.05），B组与C组比较差异无显著性，无统计学意义（P＞0.05）,详见表2。

表2 三种术式治疗后患者生存率及并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

我国直肠癌的特点是病灶位置低，据相关文献报道，临床常见的直肠癌有3/4的病灶下缘均距肛缘3～7cm，位于腹膜反折平面以下，属低位直肠癌[4]。本组不同术式治疗结果显示，组5年生存率、复发率、并发症发生率显著高于B组及C组,差异有统计学意义（P<0.05），而B、C两组相比，差异无统计学意义（P>0.05），结果提示保肛不是治疗后复发原因，控制局部复发关键在于遵循TME原则。低位直肠癌行保肛手术可以达到Miles术相同的根治范围。

3.1 手术适应症的选择 早期直肠癌通常采用局部切除的方式，应符合以下几点：首先，肿瘤直径在3cm以下；其次，指诊时肿瘤活动良好；第三，肿瘤占肠壁少于1/4；第四，病理检查组织学分化为高中分化[5]。

3.2 手术操作要点 首先，应完整切除系膜，无论肿瘤远端的肠壁切除多少，直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉约l cm处切断[6]。其次，手术的技术要求是全部在直视下沿解剖间隙用剪刀或电刀进行锐性分离。使解剖层次清晰，由于TME原则可节省大量结扎、止血的时间，从而可以缩短手术时间和减少术中出血量。第三，术中注意保护盆腔神经丛，直视下进行直肠后方的分离，沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙通过锐性进行分离，避免损伤直肠固有筋膜，保证直肠及其全部脂肪系膜组织被完整切除，切除标本的盆脏层筋膜完整无损。

3.3 并发症的预防 为减少术后吻合口漏等并发症的发生，应该注意以下几点：（1）术前进行充分的肠道准备；（2）尽量保证结肠近端肠管血供。吻合时针距适中；（3）保持引流通畅。TME是中下段直肠癌手术时采用的一种技术和遵循的基本原则，并不是单纯的手术方式，TME原则是防止微小转移肿瘤组织残留，手术全部在直视下，所有直肠系膜包括纵向和横向的全部切除，TME原则对于彻底清除肿瘤，减少复发具有重要意义，因此，无论是行前切除术还是Miles手术都应该遵循TME原则。

综上所述，对低位直肠癌，可根据病灶大小、病理学类型、Dukes 分期等把握术式选择的适应症，保肛术式为首选，Miles术为最后的选择。

[1]董新舒,李志高,徐海涛.从术后局部复发形式探讨低位直肠癌保肛手术适应证[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):131.

[2]郁宝铭.直肠癌手术方式的变迁及改进[J].大肠肛门外科学杂志,2001,7(1):123.

[3]黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].2版.北京:人民军医出版社,2006:476-501.

[4]胡世杰,从志杰,张闯.直肠癌低位前切除中预防性造口113例临床分析[J].第二军医大学学报,2008,7(29):804-808.

[5]贺鳌,吴建平,罗文君.低位直肠癌术式选择及疗效分析[J].华西医学,2009,24(7):1644-1646.

[6]李建忠.低位直肠癌TME根治保肛手术临床分析[J].吉林医学,2010,12(31):6782-6783.