三孔法腹腔镜胆囊切除术改良效果探讨

冯月宁 史继荣

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治疗胆囊良性疾病公认的“金标准”[1]。LC术在整体上非常成熟，但具体操作仍需改进，如入路问题、开孔问题都需不断完善[2]。近两年来，外科实施了大量LC术，在长期工作实践中，不仅积累丰富经验，在方法改进探索上也取得了一定实效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月-2013年5月外科共行三孔法LC术367例，其中男206例，女161例；年龄16～77岁，平均(41.3±8.5)岁；其中，胆囊结石伴急慢性胆囊炎314例、胆囊息肉42例、萎缩性胆囊炎7例、胆源性胰腺炎4例；合并高血压病128例、糖尿病83例、肝硬化3例；125例有腹部手术史。随机分为两组：改良组185例，对照组182例，两组患者年龄、性别、病种及合并症等无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均下胃管静脉全身麻醉；头高臀低15°～30°，左侧卧位20°；盲穿法建人工气腹，压力10～l4mmHg。在脐上下皱褶处戳第一孔，置入10mm腹腔镜；在剑突下偏右侧戳主操作孔，直径10mm，置入操作钳；在右锁骨中线肋缘下2cm处戳第三孔，直径5mm，置入胆囊抓钳，为辅操作孔。

1.2.1 改良组 紧贴壶腹后壁打开胆囊浆膜层，向胆囊后三角顶部解剖，直至壶腹和胆囊管轮廓清晰可见，经辅操作孔用胆囊抓钳提起胆囊壶腹部，经主操作孔游离解剖胆囊动脉及胆囊管并用生物夹及钛夹夹闭，剪断胆囊管，电灼离断胆囊动脉；然后剥离并取出胆囊，一般顺行，但如遇Calot三角区组织粘连较重、分离胆囊管困难时改逆行，如依然困难则改四孔法。胆囊切除后检查胆囊床有无出血、漏胆，对胆囊破裂者吸净胆汁并冲洗腹腔[3]，经辅操作孔置管引流，用创伤贴拉合切口，术后1～5d拔除引流管。

1.2.2 对照组 电凝钩灼开胆囊三角区前后浆膜，切开前浆膜，确定“三管一壶腹”的解剖关系，然后依次处理胆囊动脉和胆囊管，其它操作同改良组。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件，数据以均数±标准差()表示，计量资料比较用t检验，组间计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均痊愈出院，其中，362例成功施行三孔法LC，2例因显露胆囊三角区困难，按四孔法增戳一孔完成手术，3例粘连严重而中转开腹，术后共出现并发症9例，其中胆囊动脉出血5例，胆管损伤3例，胆漏1例。两组比较，改良组手术时间、术中出血量、住院时间、中转开腹率及术后并发症发生率均少于对照组(P＜0.05)，详见表1。

表1 两组三孔法LC术效果比较

3 讨论

LC治疗胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉的安全性和有效性勿庸置疑，经典LC采用四孔法，随着技术进步和经验积累，人们发现四孔法LC术中的右腋前线肋缘下孔作用较小，便舍弃此孔，显然，三孔法LC创伤更小，美容效果更佳，是LC术的成功改良[4]。然而减少一个穿刺孔又增加了手术难度，尤其是对Calot三角粘连较重的患者，三孔法LC难度更大，因省去的右腋前线孔主要作用正是牵压大网膜和肠管，充分显露Calot三角区[5]。因此，行三孔法LC存在限制条件，除要求术者技巧熟练、经验丰富外，还需严格掌握手术适应证，Calot三角显示不清、老年患者不宜采用三孔法[6]。我们认为，术者技术是必要条件，但适应证不能绝对化，我们对34例Calot三角粘连较重的患者实施三孔法LC，成功率达97%（33/34），关键还在改进方法，胆囊后三角入路是三孔法LC改进的成功尝试，一是胆囊后三角比前三角解剖空间更大，间隙结缔组织更疏松，无较大血管，有利于减少出血量；二是后三角入路将胆囊壶腹膨大部分作为清楚、恒定的解剖标志，可减少多余操作，缩短手术时间；第三，更主要的是扩大了三孔法LC的手术适应征，通过解剖胆囊后三角，可使胆囊壶腹、胆囊管和胆总管的解剖汇合关系充分暴露，有利于胆囊管处理，减少手术并发症，使三孔法LC也适应胆囊三角粘连较重者。本观察中，改良组手术与住院时间、术中出血量、中转开腹及术后并发症均少于对照组，说明入路由前三角改为后三角是可行而有效的。

需要指出的是，三孔法LC的改良不仅仅是改变入路，要坚持“宁伤胆囊不伤肠管”的原则，注意处理胆囊后支动脉及变异的右肝管的关系，必要时提倡前后三角结合，器械上提倡超声刀与电凝钩结合[7]，当发现有腹腔出血较多、解剖不清楚、胆管损伤及病变性质不明时要及时中转为四孔法，甚至开腹，不能片面追求“少孔”。

有文献[8]报道三孔法LC不置胃管也能够达到良好显露效果，这是三孔法LC的又一种改良，因担心胃胀气影响我们未作此尝试，有待于今后继续探索。

总之，三孔法LC减少一穿刺孔和助手，更具微创特点，对因此而增大的手术难度要通过继续改良去克服，经后三角入路三孔法LC是一种安全有效的手术方法改良，尤其对于胆囊三角严重粘连者，效果显著，值得推广。

[1]王铁利,徐彦民,赵晓峰.改良三孔法腹腔镜胆囊切除术200例报告[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(6):65-68

[2]余德刚,赵鹏,蔡治方,等.改良三孔法腹腔镜胆囊切除术200例报告[J／CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2008,1(1):98-100.

[3]李光,张海燕.胆囊后三角入路三孔法腹腔镜胆囊切除术临床探讨[J].山东医药,2008,48(9):69-70.

[4]史卫海,戎亚雄,姜丹乾,等.三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].中国微创外科杂志,2008,8(4):368-369.

[5]郑吴,梁君.腹腔镜胆囊切除术286例治疗分析[J].中国误诊学杂志,2009,(6):147-l48.

[6]魏疆.三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎32例临床体会[J].当代医学,2010,16(14):111-112.

[7]蒋学才.三孔法腹腔镜胆囊切除术145例临床分析[J].中外医疗,2010(16):7-8.

[8]邱应福.腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除方法的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2008,6(3):248-249.