球囊扩张术与支架植入术治疗冠心病效果比较

胡晓峰

介入手术是内科治疗冠心病的新方法，并逐渐成为早期治疗冠心病的主要方法[1-2]。支架置入术原本是为防止经皮冠状动脉成形术后出现再狭窄的一项保证措施，后来成为治疗冠心病的三大介入手术之一。常规支架置入术是先用球囊进行预扩张，然后置入支架，称为球囊扩张/支架置入术(conventional stenting，CS)，但耗时长、成本高，并发症发生率高。本研究比较直接支架置入术(directstenting，DS)与CS治疗冠心病的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例为我科2011年1月-2012年12月收治的A型、B1型冠心病患者，共78例，其中男41例，女37例；年龄37～76岁，平均年龄(47±7)岁。患者均经冠状动脉造影(CAG)证实，包括心肌梗死44例，不稳定型心绞痛34例，其中，单支病变53例，双支病变16例，三支病变9例，排除再狭窄病变、左主干病变、严重钙化病变、严重偏心性狭窄病变患者。病变狭窄程度(82.3±9.1)%，病变长度(18.7±6.3)mm；血管直径(46.2±8.5)mm。9例有陈旧性心肌梗死病史，12例伴糖尿病者，17例伴高血压。随机分为试验组40例，对照组38例。两组患者性别、年龄、病型、病变程度比较无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

表1 两组冠心病患者一般资料比较

1.2 治疗方法 术前3d连续口服阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷75mg，1次/d。局部麻醉下行股动脉穿刺，经动脉鞘给予肝素0.5mg/kg，以CAG确定冠状动脉狭窄或闭塞部位，对照组先以球囊加12个大气压均匀扩张，然后将支架永久地嵌入冠状动脉内。试验组不行球囊扩张，只根据CAG确定的病变类型、长度和血管直径，直接置入支架。两组患者术后24h静脉泵入肝素10000U，口服氯吡格雷75mg 治疗4周，1次/d，口服阿司匹林肠溶片100mg，1次/d，长期维持。

1.3 观察指标 以支架释放成功、附壁良好并完全覆盖靶血管病灶，且无严重夹层、血栓形成和肾功能衰竭为手术成功，统计两组手术成功率、手术时间、造影剂用量和治疗费用，术后随访6个月，内容包括并发症发生情况、心绞痛复发率、再狭窄发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 78例冠心病患者冠状动脉病变内共植入支架112个，手术成功率95.91%，住院时间8～13d，无死亡病例出现。两组临床疗效比较，见表2。

表2 两组冠心病患者临床疗效比较

由表2知,两组患者手术成功率相当(P＞0.05)，但试验组手术时间、造影剂量和治疗费用均显著少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 随访结果 随访6个月，期间发生并发症11例(14.1%)，其中远端撕裂1例、支架凹陷2例、支架脱落3例，低血压反应5例，经及时对症处理治愈。有7例患者在3～6个月内复发心绞痛，其中，4例被证实为血管内膜过度增生致支架处再狭窄。详见表3。

表3 两组冠心病患者随访结果比较 [例(%)]

由表3知,两组患者心绞痛复发率和再狭窄率差异无统计学意义(P＞0.05)，但对照组术后并发症发生率显著高于试验组(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 直接支架置入术治疗冠心病的可行性、有效性和安全性分析 传统CS术先用球囊预扩张靶病变部位，再置入支架使靶病变部位内膜出现二次损伤，其出现内膜撕裂、严重夹层、血栓形成、急性血管闭塞及严重缺血并发症的危险性必然相应增加[3]。而直接进行冠状动脉支架置入不仅缩短手术时间，减少造影剂用量，降低手术费用术，而且可减少术后并发症的发生。对于A型、B1型冠心病，只要根据CAG确定病变类型、长度和血管直径，不行球囊扩张，直接置入支架是可行的[4]，且避免内皮剥脱的扩张血管，使内皮细胞移位、增生减少，有利于冠心病患者康复。在本研究中，我们选择40例实施DS术，结果手术成功率高达95%，术后心绞痛复发率仅10%，再狭窄率仅5%，与CS术结果差异无统计学意义(P＞0.05)，说明直接支架置入术治疗A型、B1型冠心病是可行的；不仅如此，直接冠状动脉支架置入术减少操作程序、缩短手术操作时间，降低造影剂用量，不仅节约治疗费用，也大大减少并发症的发生。本观察中，试验组并发症发生率、手术时间、造影剂用量和治疗费用均明显低于对照组(P＜0.05)，进一步证实在一些选择性冠心病治疗中，不做预扩张直接冠状动脉支架置入是一种安全、有效。

3.2 施行直接支架置入术的注意事项 虽然DS安全、有效、经济，但也有一定局限，首先，有手术适应证限制，它只适用于A型、B1型病变及轻、中度钙化病变，对B2型、C型病变直接置入支架失败率高，尤其对广泛钙化病变要禁用此术[5]；其次，对器材的选择以及操作者的技术水平有严格要求，DS要求支架外径小，通过性及柔顺性好，不易脱落，要求操作者必须具有丰富的介入治疗经验和较高的操作技巧，要能够准确判断病变位置、大小，熟练灵活地进行操作，确保支架顺利通过；再次，术时抗凝治疗和术后抗血小板治疗也非常重要[6-7]，否则与冠脉开口不能保持良好的同轴性，缺少支撑力，不仅易造成手术失败，也容易出现再狭窄。

总之，DS治疗冠心病具有临床可行性和安全性，与CS有相似的血管成形效果，并可降低并发症发生率、缩短手术时间，降低治疗费用，但要注意选择A型、B1型病变等适应范围，并能准确掌握病变情况，提高操作技能，才能取得较好的临床效果和远期效果。

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[4]易小红.冠心病择期行冠脉内支架植入术患者的压力源分析及对策[J].当代医学，2013，19(2):157-158.

[5]刘桂勇.冠状动脉支架植入术后行非心脏手术时抗凝治疗的研究[J].湖南中医药大学学报，2010，30(10):43-45.

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