垂体后叶素联合小剂量氢化可的松治疗感染性休克的疗效

杜志安 (辽宁医学院附属第一医院重症医学科，辽宁 锦州 121000)

感染性休克患者对于儿茶酚胺类血管收缩药物反应性显著降低，而大剂量使用去甲肾上腺素和多巴胺，将增加其心血管疾病的并发症，甚至导致心肌坏死，增加病死率，血管加压素是垂体后叶素的主要成分，但因目前国内尚无提纯的血管加压素，所以使用垂体后叶素治疗，其针对感染性休克尤其是对儿茶酚胺类药物不敏感的感染性休克患者，具有较好的收缩血管、升高血压的作用〔1〕。同时针对顽固性低血压的难治性感染性休克，应用小剂量氢化可的松可缩短血管活性药物的应用时间，减少血管活性药物的用量，改善组织氧供，从而更快逆转休克状态〔2〕。本研究主要探讨垂体后叶素联合氢化可的松治疗顽固性低血压难治性感染性休克的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年6月我院重症监护室收治的感染性休克成年患者60例。将所有患者随机分为两组，各30例，所有患者生存时间均超过72 h。观察组:男19例，女11例;年龄21～88岁，平均(51.4±11.3)岁;原发疾病:重症肺炎16例，坏死性胰腺炎7例，重症胆管炎4例，弥漫性腹膜炎3例;致病菌:革兰阴性菌9例，革兰阳性菌6例，真菌感染3例，混合感染12例。对照组:男18例，女12例;年龄20～89岁，平均(51.8±11.9)岁;原发疾病:重症肺炎17例，坏死性胰腺炎6例，重症胆管炎4例，弥漫性腹膜炎3例;致病菌:革兰阴性菌10例，革兰阳性菌6例，真菌感染3例，混合感染11例。两组患者性别、年龄原发疾病以及致病菌等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入ICU后均给予液体复苏，静脉使用抗菌药物以及正性肌力药物等治疗，根据体重配置多巴胺静脉泵入，在泵入多巴胺剂量每分钟大于10 μg/kg体重。对照组使用垂体后叶素0.03～0.1 U/min，并维持平均动脉压在65 mmHg以上;观察组则在此基础上使用氢化可的松50 mg，每6 h静脉滴注1次。在停用多巴胺后72 h内，比较两组治疗后不同时间血乳酸和内生肌酐清除率变化情况，统计两组不良反应、垂体后叶素应用总时间和ICU住院时间。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0进行分析，计量资料以±s，组间比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗后不同时间血乳酸变化情况比较 治疗后12 h开始观察组血乳酸即低于对照组(P＜0.05)，且观察组治疗后12 h开始血乳酸低于治疗前(P＜0.05);对照组从治疗后24 h开始血乳酸低于治疗前(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗后不同时间内生肌酐清除率比较 治疗后12 h观察组内生肌酐清除率即开始高于对照组(P＜0.05)，观察组治疗后12 h内生肌酐清除率较治疗前显著升高，直至治疗后72 h基本恢复正常;对照组仅在治疗后48 h开始内生肌酐清除率较治疗前显著升高，在治疗后72 h时其内生肌酐清除率仅恢复至轻微损害水平。见表2。

2.3 两组不良反应比较 观察组发生低钠血症的比率均显著低于对照组(P＜0.05)，两组发生心律失常和腹泻的比率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组垂体后叶素应用总时间和ICU住院时间比较 观察组垂体后叶素应用总时间以及ICU住院时间均较对照组显著缩短(P＜0.05)。见表4。

表1 两组治疗前后血乳酸水平比较(mmol/L，± s，n=30)

表1 两组治疗前后血乳酸水平比较(mmol/L，± s，n=30)

组别 治疗前 治疗后12 h 24 h 48 h 72 h观察组6.8±1.7 4.2±1.0 3.5±0.6 2.5±0.5 2.0±0.3对照组 6.9±1.6 6.6±1.3 4.6±1.1 3.9±0.8 3.3±0.6 t值 1.023 8.153 8.543 19.586 20.561 P值0.961 0.014 0.013 0.000 0.000

表2 两组治疗前后内生肌酐清除率比较(ml/min，± s，n=30)

表2 两组治疗前后内生肌酐清除率比较(ml/min，± s，n=30)

与对照组比较:1)P＜0.05

组别 治疗前 治疗后12 h 24 h 48 h 72 himages/BZ_443_556_2600_558_2602.png观察组 33.6±5.3 45.6±11.21)59.6±11.91)71.3±12.81)86.9±14.51)对照组34.1±5.4 36.8±6.1 39.5±7.2 48.3±8.2 56.9±10.1

表3 两组不良反应比较〔n(%)〕

表4 两组垂体后叶素应用总时间和ICU住院时间比较(d，±s)

表4 两组垂体后叶素应用总时间和ICU住院时间比较(d，±s)

组别 n 垂体后叶素应用总时间 ICU 住院时间观察组30 7.3±1.5 9.9±0.8对照组 30 13.5±3.9 23.6±8.5 t值 28.246 35.624 P值0.000 0.000

3 讨论

2008 年重症感染和感染性休克治疗指南提出，对于无休克的重症感染的患者，一般不建议使用糖皮质激素治疗，但应除外合并有已经确诊的内分泌疾病或既往长期使用糖皮质激素治疗者，国外研究显示针对感染性休克患者使用液体复苏并运用垂体后叶素后仍存在低血压状态，此时静脉使用氢化可的松，能较快改善患者休克状态，降低病死率〔3〕。

感染性休克患者存在着血流分布异常、动-静脉短路等病理变化，循环中的内毒素与某些受体结合导致炎性基因的激活和表达，活化的炎性细胞启动一系列生化级联过程，引起发热、血管扩张、循环衰竭和乳酸酸中毒〔4〕，从而导致组织器官的灌注不足、无氧代谢增加，体内乳酸堆积，出现高乳酸血症。血乳酸水平的监测可反映组织器官氧供程度和判断组织缺氧的情况〔5〕。感染性休克患者使用氢化可的松后其体内IL-1，IL-6等促炎因子记忆，IL-10、IL-11等抗炎因子均减少，从而起到减轻免疫反应的作用，但是其在减轻免疫反应的同时不会诱导免疫耐受〔6〕，同时还可通过对前列腺素合成和代谢的影响，达到增强血管收缩作用，而其对醛固酮系统的作用影响对水钠的代谢，起到保钠排钾稳定血压，促进休克的逆转作用。本研究发现观察组治疗后12 h开始血乳酸即低于对照组，且治疗后12 h开始血乳酸低于治疗前，观察组患者乳酸下降时间快于对照组且下降程度高于对照组，其原因可能是氢化可的松联合垂体后叶素治疗后患者血压上升显著，休克状态较快得到改善，组织灌注量增加，无氧代谢减少。内生肌酐清除率可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。因其操作方法简便，干扰因素较少，敏感性较高，为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。使用垂体后叶素后，集合管上皮的肾脏V2受体被激活，有效增加肾小球对水分子的通透性，加大远曲小管对水的重吸收;同时血压升高，肾灌注显著增加，提高了内生肌酐清除率。本研究发现治疗后12 h观察组内生肌酐清除率即开始高于对照组，72 h基本恢复正常;而对照组仅在治疗后48 h开始内生肌酐清除率较治疗前显著升高，治疗后72 h内生肌酐清除率仍处于轻微损害阶段。

本研究观察组在使用垂体后叶素的基础上联合使用氢化可的松。因为常用药物地塞米松可能导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能抑制，所以本研究选择安全性更高的氢化可的松，且在患者不再需要使用血管活性药物抗休克治疗的时候即可停用氢化可的松，但是应该密切观察患者发生的不良反应和休克是否存在反复。小剂量氢化可的松可使免疫系统发挥免疫平衡作用，并能增强某些非特异性免疫，还能增加患者体循环血管阻力，升高平均动脉压〔7〕。在治疗安全性方面，两组发生心律失常和腹泻均较少，且差异无统计学意义。但对照组较多发生低钠血症，观察组在联合使用氢化可的松后低钠血症显著减少，可能是因为氢化可的松的保钠排钾作用所致。通过观察两组患者使用垂体后叶素总时间和ICU住院时间发现，观察组垂体后叶素应用总时间以及ICU住院时间均较对照组显著缩短，说明联合使用氢化可的松能提高垂体后叶素维持血药浓度，缩短患者住院时间。

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2 胡 波，李建国，梁 辉.小剂量氢化可的松对顽固性感染性休克患者去甲肾上腺素使用率及乳酸清除率的影响〔J〕.中国危重病急救杂志，2009;21(9):529-31.

3 Torgersen C，Luckner G，Schroder DC.Concomitant arginine-vasopressin and hydrocortisone therapy in severe septic shock:association with mortality〔J〕.Intensive Care Med，2011;37(9):1432-7.

4 Hvidt LN，Perner A.High dosage of dextran 70 is associated with severe bleeding in patients admitted to the intensive care unit for septic shock〔J〕.Dan Med J，2012;59(11):A4531.

5 Rimachi R，Bruzzi de Carvahlo F，Orellano-Jimenez C.Lactate/pyruvate ratio as a marker of tissue hypoxia in circulatory and septic shock〔J〕.Anaesth Intensive Care，2012;40(3):427-32.

6 柳锋霖，熊 滨，林勇军.小剂量氢化可的松对感染性休克患者血乳酸的影响.中国临床新医学，2012;5(5):389-92.

7 陈光营，陆铸今.糖皮质激素在全身炎症反应综合征中的应用〔J〕.国际儿科学杂志，2008;35(3):289-91.