运动平板试验与动态心电图在老年冠心病诊断中的价值

侯艳杰 (承德市中心医院心电诊断科，河北 承德 067000)

随着我国人口老龄化进程的加快，冠心病的发病率逐年增高，其诊断十分重要，最常用的有心电图、运动平板试验、动态心动图以及冠状动脉造影，其中冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但是由于成本昂贵和有创性而在临床应用有一定局限性〔1〕。研究表明，大多数冠心病患者虽然冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，但是静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，并无心肌缺血现象，心电图可以完全正常〔2〕。运动平板试验通过运动增加心脏负荷，增加心肌耗氧量而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变，辅助临床对冠心病作出诊断，现已广泛应用于临床诊断〔3〕。本研究通过对疑诊冠心病老年患者行冠状动脉造影、运动平板试验和动态心电图检查，从而探讨运动平板试验与动态心电图对老年冠心病诊断价值。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年1月收入我院疑诊冠心病老年住院患者75例，均有不同程度的非典型胸痛及胸闷、气短症状。其中男47例，女28例;年龄60～79岁，平均年龄(68.74±5.46)岁。常规进行血糖、血脂、肝肾功能以及血肌酶谱检查。

1.2 诊断方法 疑诊冠心病患者同时进行冠状动脉造影、运动平板试验和动态心电图检查，3项检查间隔时间为7～21 d。(1)冠状动脉造影:冠状动脉病变阳性诊断标准:管腔直径狭窄≥50%为阳性，50%～74%为轻度狭窄，≥75%为重度狭窄。(2)运动平板试验:运动平板机选用Treadmill 2.0型号 (美国美高仪公司)，采用Bruce方案，即心率达年龄预计最大心率 (220～年龄)的85%以上运动试验阳性标准〔4〕:①运动或运动后，老年疑诊者出现心电图ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，并且持续时间≥2 min;②运动过程中老年疑诊者出现典型心绞痛;③老年疑诊者出现心律失常，如多源性或频发性室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞、心房纤颤等;④老年疑诊者出现运动中血压下降。(3)动态心电图:使用模拟3导联记录仪 (美国GE公司)，持续监测24 h。阳性判断标准:ST段水平型和下斜型下降≥0.05 mV，抬高＞0.1 mV，持续2 min以上者排除体位、基线或过度换气所导致的缺血性ST段下降。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析。计数资料用率表示，应用流行病学中真实性的评价指标灵敏度、特异度、约登指数和预测值的评价指标阳性预测值、阴性预测值以及ROC曲线下面积对两种诊断方法进行比较。χ2检验比较各组间的差异。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 75例疑诊冠心病患者中，阳性53例(70.67%)，其中轻度狭窄30例 (56.60%)，重度狭窄23例(43.40%);阴性22例(29.33%)。单支病20例，双支病变18例，3支病变15例。53例阳性者中检出受累血管101支，其中右冠状动脉(RCA)24支，左旋支(LCX)35支，左前降支(AD)40支，左主干(LM)2支。

2.2 运动平板试验结果 75例疑诊冠心病患者中，阳性59例(78.67%);59例中冠状动脉造影阳性50例(84.75%)，其中轻度狭窄27例(54.00%)，重度狭窄23例(46.00%)。阴性16例中冠状动脉造影阳性3例(18.75%)，均为轻度狭窄。

2.3 动态心电图结果 75例疑诊冠心病患者中，阳性48例(64.00%);48例中冠状动脉造影阳性38例(79.17%)，其中轻度狭窄20例(52.63%)，重度狭窄18例(47.37%)。阴性27例中冠状动脉造影阳性15例(55.56%)，其中轻度狭窄10例(66.67%)，重度狭窄5例(33.33%)。

2.4 运动平板试验和动态心电图诊断老年冠心病的比较 以冠状动脉造影作为“金标准”，对运动平板试验和动态心电图诊断的筛选结果如表1所示，可见运动平板试验灵敏度、特异度和约登指数均高于动态心电图筛选结果，说明运动平板试验诊断老年冠心病的真实性较好。运动平板试验阳性预测值和阴性预测值均高于动态心电图筛选结果，说明运动平板试验估计疑诊老年冠心病受检者患病和不患病的可能性较大。运动平板试验ROC曲线下面积达到0.767，高于动态心电图的0.631，说明其诊断准确性较高。

表1 运动平板试验和动态心电图诊断老年冠心病的比较

3 讨论

随着我国人口老龄化进程的加快，冠心病的发病率逐年上升，已成为老年人的常见病和多发病，严重影响老年人的身心健康，对冠心病早期诊断是治疗冠心病的关键〔5〕。目前冠状动脉造影仍是临床上诊断冠心病金标准，由于其是一项有创性检查，加之老年人生理功能减退，可能容易导致导管相关性并发症的发生，这在一定程度上限制了该项检查在老年冠心病诊断中的应用〔6〕。因此，寻找有效、无创性的诊断冠心病的方法一直是广大临床工作者努力的目标，其中以运动平板试验和动态心电图应用最为广泛。研究发现，大多数冠心病患者静息时并无心肌缺血现象，动态心电图可以完全正常;运动平板试验是通过运动增加心脏负荷，从而观察心电图的变化〔1〕，探讨两项检查的价值对老年冠心病早期诊断具有重要作用。

本研究发现，当冠状动脉狭窄较轻时，运动平板试验的假阴性率较高，这可能是冠状动脉狭窄不足以诱发心肌缺血;而动态心电图检查，轻度狭窄和重度狭窄的假阴性率均较高，可能是老年冠心病患者虽然冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，但是静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，动态心电图并不能发现心肌缺血现象〔7〕。本研究也发现，运动平板试验灵敏度、特异度、约登指数、阳性预测值、阴性预测值和ROC曲线下面积均明显高于动态心电图筛选结果，这与以往研究一致〔8，9〕，说明运动平板试验诊断老年冠心病的真实性和准确性均优于动态心电图，这可能是该项检查可以通过运动诱发老年冠心病患者心肌缺血有关。

综上所示，运动平板试验诊断老年冠心病的真实性、预测值和准确性均优于动态心电图，并且其安全、无创，可减少老年患者不必要的负担，具有较好的临床应用价值，可为进一步选择冠状动脉造影诊断提供合理筛选。

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5 王晓雅，徐燕爽.常规静息心电图ST-T改变在老年冠心病诊断中的临床价值〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(3):618-9.

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7 龚 璇，唐学杰，韩贞普.运动平板心电图阳性与冠脉造影价值的比较研究〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2011;19(11):1911-2.

8 李定疆，李文联，刘君喜.运动平板心电图、24小时动态心电图对冠心病的诊断价值比较〔J〕.医学临床研究，2007;24(8):1378-9.

9 王海燕，胡荣树.静息心电图ST段下移对运动平板试验诊断冠心病的影响〔J〕.基层医学论坛，2011;15(22):692-3.