留置导尿引流管不同固定位置的系统评价＊

李 玉，王汇平，权明桃，胡汝均，江智霞，周爱婷

(遵义医学院护理学院，贵州遵义 563099)

导尿管相关性尿路感染(Catheter associated urinary tract infections，CAUTI)是一种常见的医院感染，约占医院感染的40.0%［1］。传统观念认为留置导尿引流管大腿上固定可能会增加泌尿系统感染的几率，但随着临床对留置导尿引流管研究的深入，对于留置导尿引流管是否可以从大腿上固定存在争议。相关研究表明，大腿上固定留置导尿引流管不仅不会增加尿路感染的发生率，还可避免引流不畅、腿部皮肤压痕和增加患者舒适度。为此，我们收集相关资料，并进行系统评价，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索词:留置导尿、引流管、尿管、固定、位置。2名研究人员独立检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时间:从建库至2013年1月14日的相关文献。

1.2 文献的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.1.1 研究类型 研究类型为随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(qRCT)。

1.2.1.2 研究对象 研究对象为入院后因治疗或手术需要行留置导尿患者。

1.2.1.3 干预措施 试验组将留置导尿引流管经大腿上方引出接引流袋，对照组将留置导尿引流管经大腿下方引出接引流袋。

1.2.1.4 结局指标 尿路感染发生率:尿细菌培养阳性，患者伴有尿路刺激征或发热症状;引流不畅:尿袋内无尿液排出，一定时间内尿量与入液量不符，患者主诉尿急和下腹部胀痛，可触及膀胱充盈;腿部皮肤压痕:皮肤可见尿管压痕，去除压迫后短时间内不消失;舒适度:患者进行自我舒适度评价。

1.2.2 排除标准 原始研究数据不全，不能用于分析的研究。

1.3 文献纳入、偏倚风险评估 由2名研究者独立纳入文献和偏倚风险评估，并进行交叉核对，若对所提取资料存在分歧则通过讨论，讨论无果则由第三方协助解决分歧。

纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具，主要包含六个方面内容:随机分配方法，分配方案隐藏，对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法，结果数据的完整性，选择性报告研究结果，其他偏倚来源。针对每项研究结果，对上述6条做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。

1.4 资料提取 2名研究者按照本研究制定的资料提取表，独立进行资料提取和录入，并交叉核对，采用讨论和第三方协助解决分歧。提取的主要资料包括:试验的基本情况、纳入和排除标准、两组患者的基线情况比较、试验设计、研究时间、干预措施、结果测量指标。

1.5 资料分析及证据质量评估 使用RevMan 5.1.2软件对纳入文献提供的数据进行Meta分析。首先评估纳入研究的临床异质性和方法学异质性，再评估统计学异质性。若异质性检验结果为P＞0.1时，可认为多个同类研究具有同质性，则使用固定效应模型进行Meta分析;当异质性检验结果为P≤0.1时，可认为多个同类研究具有异质性，应逐一分析，并找出原因，去除异质性或采用随机效应模型。计数资料使用相对危险度(RR)和95%置信区间(95%CI)表示效应量大小。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出文献144篇，阅读题目后排除文献94篇，阅读摘要后排除无关文献32篇，阅读全文后排除不符合纳入标准文献9篇，最终纳入文献9 篇［2－10］。

2.2 纳入研究的基本特征 对文献研究进行提取(见表1)，纳入9篇文献为2004～2012年刊出，共纳入留置导尿患者2596例，试验组1441例，对照组1155例。试验组采用留置导尿引流管经大腿上方引出接引流袋，对照组采用留置导尿引流管经大腿下方引出接引流袋。两组患者基线比较均无差异性。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入研究的质量评价 最终纳入的9个试验均为随机平行对照试验。有1个试验采用随机数字表产生随机序列，有1个试验采用掷币法随机分组，有5个试验按患者入院时间、入院单双日或住院号随机分组，有2个试验只说随机分组，未说明具体的随机方法;纳入研究均未描述是否采用隐藏分组和盲法;结果数据均完整;选择性报告结果和其他偏倚均不清楚。因此，按照Cochrane系统评价手册5.1.0版推荐的偏倚风险评估标准评价纳入研究的质量，9个研究均有发生偏倚的高度可能性。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 尿路感染发生率 7个研究报道了尿路感染的发生率，共纳入2198例患者，试验组1235例，对照组963例。所纳入的7个研究具有同质性(异质性检验:P=0.34，I2=11%)，因此，合并效应量RR采用固定效应模型。结果显示，试验组患者尿路感染发生率低于对照组，且差异有统计学意义［RR0.44，95%CI(0.33，0.59)，P ＜0.00001］(见图1)。

2.4.2 引流不畅发生率 3个研究报道了引流不畅的发生率，共纳入667例患者，试验组325例，对照组342例。所纳入研究具有同质性(异质性检验:P=0.50，I2=0%)，因此，合并效应量 RR 采用固定效应模型。结果显示，试验组患者引流不畅发生率低于对照组，且两组差异有统计学意义［RR0.03，95%CI(0.01，0.12)，P ＜0.00001］(见图2)。

2.4.3 腿部皮肤压痕发生率 4个研究报道了腿部皮肤压痕发生率，共纳入746例患者，试验组362例，对照组384例。所纳入研究具有同质性(异质性检验:P=0.32，I2=14%)，因此，合并效应量RR采用固定效应模型。结果显示，试验组患者腿部皮肤压痕发生率低于对照组，且两组差异有统计学意义［RR0.08，95%CI(0.05，0.13)，P ＜ 0.00001］(见图3)。

2.4.4 舒适度比较 4个研究报道了舒适度的比较，共纳入894例患者，试验组437例，对照组457例。所纳入研究存在异质性(异质性检验:P＜0.0001，I2=87%)，分析原因可能与患者性别不同有关，合并效应量RR采用随机效应模型。结果显示，试验组患者不舒适度低于对照组，且两组差异有统计学意义［RR0.14，95%CI(0.16，0.73)，P=0.005］(见图 4)。

2.4.5 漏斗图分析 以患者尿路感染发生率做漏斗图，结果显示漏斗图左右不对称，说明纳入文献存在发表偏倚(见图5)。

3 讨论

3.1 结果分析 本研究表明，留置导尿患者大腿上固定组的尿路感染率、引流不畅发生率、大腿皮肤压痕发生率和不舒适度均低于大腿下固定组，且差异有统计学意义。

文献报道，留置导尿患者发生尿路感染的相关因素主要包括护理操作不当、导尿管的材料、患者的健康状态以及留置导尿的时间［11］，而关于留置导尿引流管的固定位置仍存在较大争议。护理常规认为留置导尿引流管经大腿上方固定，可导致尿液回流，引起尿道逆行感染。但目前已有研究证明，持续开放尿管引流膀胱内无尿液时，膀胱内压为 10.76 ±4.46mmHg［12］，且随着膀胱内液体的增加，膀胱内压增高，而从生理角度分析膀胱是一个密闭的空腔，根据虹吸原理，膀胱、导尿管和集尿袋连接后尿液不会出现尿液返流。同时，研究者提出经大腿下方固定的尿管易受阴道分泌物及肛门处细菌和粪便污染，细菌可通过污染的尿道外口，或者黏附于尿道上皮和尿管表面，经尿管表面的粘液膜上行，增加尿道感染的机会。

除此之外，留置导尿患者引流管经大腿下方固定不仅易导致引流管受压，影响尿液引流，还可导致大腿皮肤压痕，增加了皮肤完整性受损的危险。同时，尿管受压于皮肤下，成为异物导致不适，降低患者舒适度。而且大腿下固定尿管导致护理过程中频繁搬动患者，不仅不利于患者休息，还不便于会阴护理和尿液观察。

3.2 本研究的局限性和对后续研究的启示 本研究的局限性主要有:留置导尿引流管不同固定位置对尿路感染发生率影响的漏斗图显示，纳入的研究存在发表偏倚;只检索了中文发表的文献，可能存在选择性偏倚;所纳入研究观察指标不统一，以致可能会影响合并分析的结果;由于无法联系到作者，无法鉴别所纳入研究的真实性，只能根据文献描述判断是否随机对照试验。偏倚可由于研究设计缺陷所引起，也可发生在选择纳入研究的过程中，大型的、有阳性结果的研究易于发表，易引起发表性偏倚，从而影响观察性研究Meta分析的真实性。今后的研究应严格按随机对照试验要求设计并严格实施，完善随机序列隐蔽分组，以避免发生选择性偏倚;尽量采用盲法，以避免实施偏倚和测量性偏倚。此外，本研究所纳入文献中，只有3篇是关于男性患者尿管不同固定位置的研究，且方法学质量较低，因此对于男性患者尿管的固定位置，目前尚缺乏足够的数据。因此，今后应开展更多高质量、大样本的随机对照试验，以获得更可靠地证据，进一步研究性别、留置导尿时间、不同疾病对留置导尿引流管固定位置的影响。

本研究显示，留置导尿患者引流管大腿上固定可以降低尿路感染、引流不畅、腿部皮肤压痕的发生率，且可提高患者舒适度。但鉴于本研究鉴于纳入文献方法学质量较低，所得证据质量低，本研究结果的科学性和可靠性有待于更多高质量的随机对照试验加以证明。

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