经济社会因素对“涂阳肺结核病人密切接触者检查”工作的影响＊

周远忠，罗 毅，申旭波，雷鹏远，瞿 彬，桂 莹，史勇军

(1.遵义医学院公共卫生学院，贵州遵义 563099;2.遵义市卫生局，贵州遵义 563000;3.遵义市疾病预防控制中心，贵州遵义 563000)

结核病人接触者检查作为早发现结核病人的手段，成为高结核疫情的中低收入国家或地区控制结核病的重要手段［1－3］。中国结核疫情高发，居全球结核病高负担国家第二位，仅次于印度［4］。我国卫生部于2006年印发224号文件［5］要求对新发涂阳肺结核患者的密切接触者进行检查，并制定了“新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查指南”(以下简称“指南”)。

然而，由于我国肺结核疫情总体高发但分布不均，地区间经济发展水平不一，现行“指南”为纲领性策略但针对各地实际情况的具体措施尚不完善，密切接触者检查工作中可能存在的问题尚未见报道。本文拟从涂阳肺结核病人及其接触者的角度，分析疾病负担、社会耻辱感、经济状况、结核病认知，就医行为与态度等因素对该项工作的影响，为提高“涂阳肺结核病人密切接触者检查”工作质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 涂阳肺结核病人及结核高危人群(涂阳病人的密切接触者)。

1.2 调查方法 采用自行设计的登记表，由经统一培训的预防医学专业大学生调查员深入该市各区县，以各区县结核防治所为中心，采取便利抽样的方式获取调查对象。共获取涂阳肺结核病患者67例及密切接触者59例，采用自行设计的调查表，了解其对结核病的基本认识及影响就诊与治疗的因素;并采用自行设计的访谈提纲，深入了解其对于涂阳肺结核密切接触者检查工作的理解与态度等。

1.3 统计描述 调查问卷采用EPIdata 3.02双录入并建立数据库，使用SPSS 18.0软件进行统计描述。分类变量资料采用率或构成比进行描述;数值变量资料经正态性检验后，对偏态分布资料采用中位数及四分位数间距进行描述。访谈录音分别由两人独立提取主要观点，将两人提取一致的观点在文章中予以描述。

2 结果

2.1 涂阳肺结核患者及其密切接触者对于接触者检查工作的访谈摘要 涂阳结核病患者:您采取什么隔离防护措施?①在医院、在家戴口罩;②餐具、日常用品分开。您会主动将病情告知您的同事或朋友吗?不太愿意，怕同事、朋友知道后关系变冷漠。您会劝您的密切接触者去接受检查吗?①会劝家里人去;②如果免费会让家人去检查，但是不清楚政策;③觉得不需要，他们看起来都比较健康。

涂阳结核病密切接触者:和病人在一起时，采取什么隔离防护措施?①保持适当距离;②餐具、日常用品分开。如果您的朋友或同事患上结核病，您还和他保持密切的关系吗?①会保持基本关系;②会适当疏远。如果您的朋友或同事患上结核病，您会主动去医院检查吗?①不会，我身体很好;②一般不去，担心影响工作;③如果方便，我会去。

2.2 涂阳肺结核患者及接触者对于结核病认知相关情况 结核病相关认知主要来源于亲友及其他人的谈论(62.7%)，电视网络等电子媒体(23.0%)及张贴画/宣传栏/板报/展板、墙体标语(20.6%);有19.8%的应答者不了解结核病。认为肺结核具有传染性的为63.5%，认为没有传染性或不清楚的占36.5%(见表1)。

表1 涂阳肺结核患者及密切接触者结核病认知相关情况

(续表)

2.3 涂阳肺结核患者接触者的行为与态度 本调查中的接触者，86.4%均为家庭接触者;在与涂阳肺结核病人接触中，采取的预防措施主要有做相关检查(35.6%)，预防性服药(22.0%)，戴口罩(15.3%);接受了密切接触者检查的占54.2%;未接受检查的主要原因有自感身体健康/没必要(44.4%)，不知道有免费筛查服务(29.6%)，经济困难(18.5%)，(见表 2)。

表2 密切接触者的相关态度与行为(n=59)

2.4 涂阳肺结核患者就医行为及相关态度 被调查的涂阳肺结核患者中，43.3%的在县及以上综合医院接受治疗，38.8%在县及以上结防机构接受治疗;在医疗报销过程中认为没有任何困难的占31.3%，认为报销比例太低的占37.3%，认为报销程序复杂的占19.4%，不能报销的占7.5%;愿意接受治疗过程中随访的占71.6%;认为患肺结核给本人的最严重影响分别为造成家庭经济负担(32.8%)，造成人际关系冷漠或社会歧视(30.3%)，误工误学(20.9%)，(见表 3)。

表3 涂阳肺结核患者就医行为及相关态度(n=67)

2.5 涂阳肺结核病人的疾病负担情况 调查的67例涂阳肺结核病人中，平均住院天数为5 d;平均医疗费用约为2000元，其中能够报销的平均约为600元，自己平均承担约1000元(见表4)。

表4 涂阳肺结核病人的疾病负担情况(n=67)

3 讨论

Liu ER等人的报道［6］显示，各地各级结防机构对于“指南”的理解与执行情况不一样:平均每例在校中学生身份的新发涂阳肺结核病人的接触者调查数从22.7人到658人不等;对于调查范围，有的只调查了同班同学，有的则调查了同班、同寝室、同年级及家庭成员。表明各地在执行该项工作可能存在较大随意性。课题组调查表明，在贫困且疫情高发地区，平均每例新发涂阳肺结核病人的密切接触者仅检查1.25例［7］，不能较全面地筛检结核高危人群以“早期发现病人并给予彻底治疗”。本文分析了影响该项工作实施的社会经济因素。

访谈发现，肺结核病人因为担心同事、朋友知道后关系变冷漠而不愿意将病情告知其身边的同事或朋友;而一般人在知晓同事朋友患有结核病时也会疏远患病者，因此，涂阳患者一般不会主动动员家人以外的接触者去接受检查，而密切接触者一般也不太愿意主动去接受检查;调查结果表明，受访的密切接触者只有54.2%的接受了检查。由此推测，社会对结核病人的歧视很有可能是影响检查工作的一个重要因素。

研究表明，对结核病的认知率会影响人群的早期筛检、早期发现等［8－9］。虽然结核病是古老的传染病，但本调查显示:受访者了解结核病的途径主要是通过亲友或其他人的谈论而不是结防部门主导的宣传途径;“认为肺结核没有传染性或不清楚是否有传染性”的应答者仍然高达36.5%，对结核的可疑症状仅少数人有正确的认识。因此，老百姓对肺结核的传染性缺乏足够正确的认识，可能也是影响接触者检查的一个重要因素。

医疗费用亦可能影响接触者检查工作。受访的涂阳肺结核病人中，平均住院天数是5 d，自己承担的平均费用约1000元;32.8%的受访者认为肺结核造成经济负担，六成以上的受访者对费用报销不满意。据了解，多数地区的新农合并未将结核病纳入慢特病管理，因病致贫、因病返贫的农村家庭无力承担结核治疗所产生的各种直接和间接费用，也对农村密切接触者接受接触者检查的积极性产生影响。

此外，40%以上的涂阳肺结核患者在县级及以上的综合医院接受抗结核治疗。综合医院虽然有及时报告肺结核病例的法定义务，但并无法规明确要求医院对涂阳患者的接触者进行检查，亦无法规要求医院对患者宣传接触者检查的重要性与必要性，由此可能导致在综合医院接受治疗的涂阳肺结核患者的接触者未能接受相应的检查。据此，笔者认为结核病的防治分离可能对接触者检查工作产生重要的不利影响。

综上所述，社会歧视、认识不足、医疗报销困难及结核防治分离等可能是影响涂阳肺结核病人接触者检查的重要社会因素。在结核疫情高发的欠发达地区，涂阳结核患者数量众多，交叉感染现象突出，接触者检查工作量大，对相对有限的卫生资源形成巨大挑战。因此，笔者提出两种解决办法:一是政府加大对贫困高疫情地区的资金和技术力量投入、减轻病人就医负担，并通过各种途径宣传肺结核相关知识，提高老百姓对结核病的认识，以提高涂阳患者接触者检查的数量和质量;二是在涂阳肺结核病人中进一步确定具有高危害性的传染源，针对高危害性传染源及其接触者进行全面重点的检查与控制。两种办法或可相辅相成，并行不悖，以期在未来有效控制结核的传播。

［1］U.S.CDC.Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious Tuberculosis［EB/OL］.(MMWR 2005;54［No.RR －15］).Available at:http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5415.pdf.

［2］Marks S M ，Taylor Z ，Qualls N L ，et al.Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000 ，162(6):2033 －2038.

［3］Morrison J，Pai M，Hopewell P C.Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low－income and middle－income countries:a systematic review and meta － analysis［J］.Lancet Infect Dis，2008，8(6):359 －368.

［4］WHO.Global Tuberculosis Control:Surveillance，Planning，FinanceIN:Communicable Disease［R］.Geneva:World Health organization，2002:6－19.

［5］卫生部办公厅.卫生部办公厅关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知(下)［J］.中国乡村医药杂志，2007，14(5):3 －4.

［6］Liu E Y，Cheng S M，Wang X J，et al.A systematic review of the investigation and management of close contacts of tuberculosis in China［J］.Journal of Public Health，2010，32(4):461 －466.

［7］周远忠，罗毅，雷鹏远，等.“涂阳肺结核病人密切接触者检查”工作现况的调查分析［J］.遵义医学院学报，2013，36(1):71 －73.

［8］Mangesho P E，Shayo E，Makunde W H，et al.Community knowledge，attitudes and practices towards tuberculosis and its treatment in Mpwapwa district，central Tanzania［J］.Tanzan Health Res Bull，2007，9(1):38 －43.

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