腹腔镜射频消融治疗乙型肝炎肝硬化并发小肝癌*

刘国岩 荚卫东 葛勇胜 李建生 马金良 许戈良 余继海

原发性肝癌是一种恶性程度极高的肿瘤，传统的手术治疗是最为常见也是最为有效的治疗方法，但肝癌总体切除率只有30%左右[1]应用射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗小肝癌已被证实是一种微创而又有效的治疗方法[2，3]，特别是对于不适合行肝切除术及肝移植的患者[4]。但对于有些位置较为特殊或血液供应较为丰富的病灶，经皮射频消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）往往达不到彻底治疗病灶的目的，而且很有可能导致相关并发症的发生[5]。而腹腔镜射频消融（laparoscopic radiofrequency ablation,LRFA）作为一种新的治疗方法已应用于临床。现回顾性分析我科采用LRFA治疗肝癌的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料 2010年6月至2012年2月我科收治的原发性肝癌患者8例，男6例，女2例，年龄55～74岁，平均年龄64.0±7.4岁。共9个瘤体，其中肿瘤位于胆囊旁3例，左外叶突出表面2例，右叶膈顶3例。平均肿瘤直径2.0±0.6cm。肝功能Child A级6例，Child B级 2例。术前行吲哚菁绿排泄试验（ICG R15）为19.1±11.5%。8例患者均为乙型肝炎肝硬化。术前均行肝脏超声造影及双期增强CT检查诊断。

二、手术方法 使用日本光电株式工业会社DDG-3300k肝脏储备功能分析仪检测术前肝脏储备功能[6]。使用珠海和佳医疗设备有限公司生产的HCGF-3000冷极射频肿瘤治疗机，工作频率为460kHz，最大射频功率为120W，控温范围70℃～90℃，热疗定时时间为12min。使用史塞克（Stryker USA）1088i腹腔镜系统。在患者右侧大腿外侧贴偶合电极，取仰卧位。在全麻成功后，在脐下缘做一小切口，建立CO2气腹（10mmHg），经此孔置入10mm Trocar，放置腹腔镜探头，探查肝脏及腹腔。于剑突下放置5mm Trocar，放置分离钳，分离粘连网膜。根据肿瘤及粘连情况在右或左肋缘下增加置入5mm Trocar。了解肿瘤的数目及位置后，选择合适穿刺点，并根据肿瘤大小、位置以及术中所见，确定治疗方法。射频电极单次热凝最大有效直径约3～5cm，射频热凝的范围超过肿瘤边缘1cm左右，以达到根治效果。对于直径<2.0cm的病灶，射频针放置于肿瘤中央；对于深面或直径大于2.0cm的病灶，则采用“多针穿刺、多点消融”的方法，最大限度覆盖病灶。整个过程在计算机控制下进行。当肿瘤被完全消融，组织固化到一定程度后，即完成一次治疗。为防止肿瘤种植转移，拔针过程中烧灼穿刺针道。

三、随访 采用门诊复查或电话询问方式随访，术后半年内每月、半年后每三个月复查一次肝功能、AFP、胸片及肝脏超声，必要时行肝脏增强CT/MRI及肝脏超声造影检查。

四、统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。

结果

8例患者顺利完成治疗，无中转开腹情况。术中证实9处病灶均位于肝脏表面，且均伴有不同程度的肝硬化。单个病灶平均布针为4次，平均治疗时间为43.1±9.0min，平均手术时间为1小时19分钟。经LRFA治疗后，肿瘤组织明显凝固坏死，病灶周围存在1.0～2.0cm左右坏死凝固带。所有患者术中均未出现大出血及输血情况。8例患者术后均出现血清转氨酶升高，ALT为 123.5±53.2IU/L，AST为 203.4±60.0IU/L（术前分别为 39.5±13.9IU/L和 68.4±50.9IU/L，P<0.01），峰值出现在术后第一天。术后一月均降至术前水平或恢复正常。未出现术后大出血、胆漏、胃肠道灼伤、膈肌损伤、胸水、腹水、腹腔感染、肝功能衰竭等并发症。8例患者术后平均住院3.8±1.4天。术后一月复查，在超声造影及肝脏双期增强CT检查时，7例8个病灶区呈完全消融状态（图1～4），1例1处病灶呈边缘结节性强化，考虑为病灶不完全坏死，经B超引导下无水乙醇注射治疗一次，再治疗后一月复查超声造影及肝脏双期增强CT，病灶完全消融。随访1～22个月，平均13.5个月，均未出现复发及转移。

图1 增强CT显示病灶位于肝左叶表面

图2 腹腔镜下观察肿瘤情况

图3 选择穿刺点

图4 射频消融过程中肿瘤及其周围的消融情况

讨论

PRFA作为原发性肝癌有效的治疗方法之一[7]，因其创伤小、恢复快、相对安全等特点得到广泛应用。对于乙型肝炎肝硬化患者，肝脏储备功能已严重受损，很大程度地限制了患者的手术治疗。本组8例患者均为不同程度的乙型肝炎肝硬化，术前ICG R15高达19.1±11.5%，肝脏储备功能相对较差。如果行肝切除，术后可能出现相关并发症，甚至出现肝功能衰竭。随着技术的发展，射频消融对小肝癌的疗效达到了几乎与手术切除相当的水平[4]。但在临床应用中，肿瘤的位置及毗邻关系等因素，比如位于肝脏表面、胆囊旁等，极易造成病灶的不完全消融，造成术后病灶残留与复发[8]。近年来，腹腔镜技术在肝脏外科得到广泛应用[9，10]。早在1997年Siperstein等就完成了LRFA治疗肝转移癌并获得成功[11]。近年来，国外学者也在有选择性地开展LRFA治疗肝细胞癌[12，13]。

本研究显示LRFA是一种新颖的微创手术方法，具有定位准确、消融彻底的优点。特别是对于小肝癌，LRFA有如下优点：①LRFA不仅保留了PRFA的微创性，也保留了腹腔镜手术的可视性，使得穿刺进针在直视下进行；②在腹腔镜的辅助下，术中可以对操作区进行游离，充分暴露，提高了射频消融的准确性和消融效果；③避免了邻近组织器官的损伤，最大程度地减少了并发症的发生；④患者处于全麻状态，不受患者耐受程度及呼吸程度的限制，保证了消融程度与范围；⑤利用腹腔镜可以对腹腔进行探查，对腹腔情况进行全面的了解。但是对于有腹部手术史及腹腔粘连严重的患者，或瘤体>5cm，大量腹水、高黄疸等终末期肝硬化患者，肝脏肿瘤无法在腹腔镜下良好暴露，晚期肝癌伴门静脉癌栓形成，严重心肺肾功能障碍等应属于LRFA禁忌症。LRFA扩大了射频消融术的适应证：①肿瘤位于肝脏表面靠近大血管、胆囊或膈肌等；②单个肿瘤直径<5cm或多发直径<3cm；③肝硬化Child A或Child B级；④全身状况较差不能耐受手术切除或不愿意手术者。

总之，LRFA在乙型肝炎肝硬化并发肝癌的治疗中体现了精准、微创的治疗理念，具有良好的临床应用价值。鉴于本研究病例较少，且随访时间较短，远期疗效的判断还有待于进一步观察。

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