我院静脉药物配置中心不合理医嘱分析

杨雄昌，王瑞涛

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Servlce，PIVAS）是符合《静脉药物集中调配质量管理规范》、《药品生产质量管理规范》标准，依据药物特性设计的洁净间内，由培训合格的药学专业技术人员，严格按照操作程序进行静脉药物集中配置的场所。我院于2008年1月建立静脉药物配置中心，按照GMP（《药品生产质量管理规范》）要求设计，包括审方室、排药间、药品二级库、抗菌素药物配置间、细胞毒性药物配置间、营养药物配置间、成品间，负责全院住院患者长期医嘱的静脉输液的配置。实现了万级条件下的局部百级标准，做到了无菌无颗粒无污染的配置操作。通过药师全程参与静脉用药的集中配置，对提交PIVAS的医嘱逐一审核，对审出的不合理医嘱及时与临床科室联系、沟通、探讨，并要求医生修改医嘱，使不合理医嘱得以纠正。我院静脉药物配置中心运行几年来，输液反应报告明显降低，不合理用药情况得以及时更正。静脉药物配置中心逐步已成为药学服务中不可缺少的组成部分。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对我院2012年6月至2013年6月PIVAS审核的711428条静脉用药医嘱进行回顾性汇总分析。

1.2 方法 通过查阅药品说明书、《临床用药须知》、《临床静脉用药调配与使用指南》、《药物配伍表》、《中国医师药师临床用药指南》等，对我院2012年6月至2013年6月由PIVAS审核发现的498例不合格医嘱进行统计、归类及分析。

2 结果

药师审核出不合理医嘱498例（占0.07%），存在原因分类情况见表1。

表1 不合理用药医嘱分类表

3 分析

3.1 配伍禁忌 此类不合理医嘱，主要是沿习于医生的一些传统的用药习惯，且对药品的理化性质不了解所导致。例：5%葡萄糖+维生素C+肌酐；5%葡萄糖+氨茶碱+利巴韦林；5%葡萄糖+维生素C+核黄素磷酸钠；0.9%氯化钠+奥美拉唑钠+丁溴酸东莨菪碱等。由于医生认为以上药物配合使用可以产生协同作用，增加药物疗效，但医师只单一考虑了药物的适应证，忽略了药物的理化性质。

例：0.9%氯化钠+奥美拉唑钠+丁溴东莨菪碱，《346种注射剂药物配伍禁忌表》〔1〕，奥美拉唑钠pH 10.3-11.3，丁溴东莨菪碱pH 3.7-5.5；查《临床用药须知》丁溴东莨菪碱给药说明：本品在碱性溶液中易失活，忌与碱性药液配伍使用〔2〕，可见二者之间存在配伍禁忌，医生应分开使用。以上医嘱若不纠正会降低药物的治疗作用，增加毒副作用，导致药源性疾病的产生，甚至发生医疗事故。

3.2 超剂量用药 在临床治疗中，医生对中成药、安全范围较大的药、急救药的药物特点不够了解，盲目加大剂量以期达到理想的治疗效果，忽略了剂量过大，疗效并未增大，反而会增加药物的毒副作用、降低药物疗效。例：0.9﹪氯化钠250 mL+注射用灯盏花素100 mg，《中药制剂使用指南》〔3〕规定：使用中药制剂必须严格遵照药品说明书，严禁超功能，超剂量使用中药制剂。应修改为0.9﹪氯化钠250 mL+注射用灯盏花素50 mg。例：0.9%氯化钠100 mL+血凝酶4 IU，医师对本品的作用机制了解不够，错误认为加大剂量可以增加止血效果。本品机制主要是因其含类凝血酶和类凝血激酶：前者能促进出血部位的血小板聚集形成白色栓子（血小板血栓），而产生止血效应；而后者和血液中的凝血激酶均依靠血小板第Ⅲ因子（磷脂）所激活，促使凝血酶原变成凝血酶。也可活化因子Ⅴ，并影响因子Ⅹ，因而对血液产生凝血和止血的双重作用。当大剂量使用时，由于其具有较强的去纤维蛋白原作用，能明显降低血液的纤维蛋白原，可使血液黏度和凝血性下降，从而起不到止血的效果。应改为0.9%氯化钠10 mL+血凝酶2 IU，静脉推注或肌注。

3.3 溶媒选择不当

3.3.1 溶媒的量使用过多，增加不良反应 例：0.9%氯化钠500 mL+吉西他滨100 mg，吉西他滨应在配置后30 min内迅速给完药，给药时间越长不良反应会随之加重〔4〕，应改为0.9%氯化钠100 mL+吉西他滨100 mg。例：5%葡萄糖250 mL+泮托拉唑40 mg，泮托拉唑配置好后必须在2 h内使用，且其为弱碱性药物，在酸性环境下不稳定，应修改为0.9﹪氯化钠100 mL+泮托拉唑40 mg，现配现用。

3.3.2 溶媒量使用不足，增加不良反应 例：5%葡萄糖250 mL+10%KCl 15 mL，氯化钾应稀释成3‰溶液，否则会刺激静脉血管，加重患者的疼痛，易导致心率失常，心电图异常，增加输液风险，应修改为5%葡萄糖500 mL+10%KCl 15 mL。例：0.9﹪氯化钠100 mL+长春西丁30 mg，长春西丁体试验表明浓度超过0.06%时会产生溶血现象，应修改为0.9%氯化钠500 mL+长春西丁30 mg。

3.3.3 溶媒与药物存在配伍禁忌，增加药物毒性例：注射5﹪葡萄糖500 mL+顺铂40 mg。顺铂水溶液不稳定，能逐渐水解和转化为反式，生成水合物I与II，进一步水解生成无抗肿瘤活性且有剧毒的低聚物I与II，但此两种物质在0.9%氯化钠溶液中不稳定，可以迅速完全转化为顺铂，因此临床上不会导致中毒危险〔5〕。必须修改为0.9%氯化钠500 mL+顺铂40 mg。例：0.9%氯化钠500 mL+奥沙利铂40 mg，奥沙利铂属于草酸铂与氯化钠注射液中的氯离子发生取代反应〔6〕67，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二胺二氯铂及水化后的杂质从而使奥沙利铂的疗效降低。应修改为5%葡萄糖500 mL+奥沙利铂40 mg。

3.3.4 溶媒种类选择不当，降低药物疗效 例：0.9%氯化钠+香丹20 mL，香丹是许多有效成分的复合体，其pH为4.0-6.5不宜与氯化钠配伍，电解质会使香丹的有效成分析出，产生不溶性微粒，应改5%葡萄糖500 mL+香丹20 mL。例：5%葡萄糖250 mL+灯盏细辛40 mL，本品主要含野黄芩苷（C21H18O12）和总咖啡酸酯（C25H24O12），在酸性条件下，其酚酸类成分能游离析出，故静脉滴注时不宜和酸性较强的药物配伍，应改为：0.9%氯化钠+灯盏细辛40 mL。例：0.9%氯化钠+多烯磷脂酰胆碱10 mL，本品严禁用电解质溶液稀释，否则会降低药效，应改为：5%葡萄糖+多烯磷脂酰胆碱10 mL。

3.4 容器选择不当 例：紫杉醇注射液+PVC材料的输液袋配置，由于紫杉醇注射液为油性药物，在生产过程中采用聚氧乙基代蓖麻油为溶媒，PVC可被聚氧乙基代蓖麻油溶解，从而导致输液中产生不溶性絮状物，应改成非PVC输液容器，并提示科室输注时输液器也必须是非PVC并所连的过滤器的微孔膜应小于0.22 μm，以免发生医疗事故〔6〕455。例：尼莫地平注射液+PVC材料的输液袋配置，由于注射用尼莫地平中的活性成分易被PVC吸收，所以在输注尼莫地平时仅允许使用PE的输液袋输液管。

3.5 同组输液品种过多 在临床治疗中，存在两种因素导致同组输液品种过多。主观因素：有的医生认为多种药物配伍可以发挥更好的治疗作用且溶媒量的摄入得到很好地控制。客观因素：心功能不全及肾功不全的患者需要控制液体的摄入。例：10%葡萄糖500 mL+维生素C+维生素B6+硫酸镁+10%氯化钾+三磷酸腺苷二钠+胰岛素+50%葡萄糖；5%葡萄糖100 mL+维生素C+维生素B6+10%氯化钾+利巴韦林+西咪替丁，其实同组输液配伍一般不宜超过3种小针剂，输液内添加的药品越多，不溶性微粒也成倍增加，药物发生配伍禁忌、相互作用和不良反应的发生概率也越高〔7〕，要求医师尽量精简静脉滴注的药物，减少配伍品种或分开配置。

3.6 配置不当，增加不良反应 例：20%甘露醇250 mL+地塞米松20 mg，此处方为医生多年延续下来的用药习惯，认为两者合用能发挥协同作用。20%甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独使用，加入地塞米松，甘露醇极易盐析产生结晶，发生医疗危险。例：低分子右旋糖酐500 mL+注射用香丹20 mL，香丹是中药制剂，成分复杂，两种药物混合使用易引起过敏反应。例：20%脂肪乳+KCl 10 mL，使用脂肪乳时，不可将电解质溶液直接加入脂肪乳剂以防脂肪乳剂破坏而使凝聚脂肪乳进入血液，脂肪乳是靠乳滴间离子的相互排斥作用达到稳定的，加入电解质会破坏这种平衡，使脂肪乳微粒聚集，降低药效并造成用药危险。

4 讨论

我院自静脉药物配置中心成立以来，药学服务从单纯的供应向技术服务型转变，药师对医师医嘱逐一审核，药师通过过硬的专业知识审出医师医嘱中存在的各种问题，通过和医嘱医师沟通、探讨、交流，不合格医嘱几乎所有得到更正，改变了医师只注重药物适应证的单一观念，实现以患者为中心的药学服务模式，提高了医院合理用药水平和服务水平。PIVAS保证静脉输注药物的无菌性，防止微粒污染，同时，可解决不合理用药现象，减少药物浪费，降低用药成本，确保药物相容性和稳定性，将给药错误将至最低，作为医院的新型部门，对医院合理用药和加强药品管理具有非常重要的意义。

〔1〕张石革，催嵘，袁英，等.346种注射剂配伍变化快速检索表〔M〕.北京：北京科技出版社，2006：10.

〔2〕邵明立.临床用药须知〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2010：379.

〔3〕张峻.临床静脉用药调配方法与配伍禁忌速查手册〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010：210.

〔4〕国家食品药品监督管理局.国家执业药师资格考试应试指南药学专业知识（二）〔M〕.北京：中国中医药出版社，2003：534.

〔5〕高义桂，杨一昆，普绍平，等.铂（II）类抗癌药物的溶液化学反应特性〔J〕.贵金属，2001，22（4）：54-59.

〔6〕吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南〔M〕.北京：人民卫生出版社：67，455.

〔7〕陈新谦，金有豫，汤光新.药物学〔M〕.17版.北京：人民卫生出版社：814.