创伤性蛛网膜下腔出血的外科治疗分析

肖益群

创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic sub．arachnoid hemorrhage，tSAH)是指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，蛛网膜下腔有血液流入。创伤性蛛网膜下腔出血是加重继发脑损伤的主要因素之一，创伤性蛛网膜下腔出血在重度颅脑损伤中的发生率为33%一40%［1］，轻度颅脑损伤中发病率为2%-3%，该病发生后并发症较多，致残率与致死率较高，严重影响患者日后的生活质量。我院通过治疗64例创伤性蛛网膜下腔出血患者，采取分组治疗的方法探讨该疾病的外科治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2011年2月份至2012年2月份收治的64例创伤性蛛网膜下腔出血的患者，其中，男性52例，女性12例;年龄在17～64岁，平均年龄为45.6岁。致伤原因：坠落23例，车祸24例，打击伤12例，其他原因5例。所有患者入院前的GCS评分如下：6-8分14例，9-12分27例，13-15分23例。两组患者在年龄、性别、出血部位、受伤类型等方面均无明显的差异，不具有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 影像学检查 所有患者在入院前均对头部进行CT扫描：合并硬膜下血肿21例;硬膜外血肿14例;脑挫裂伤25例;颅骨骨折4例。出血部位：大脑凸面蛛网膜下腔出血6例;脑裂(纵裂、侧裂、环池、脚间池)出血58例;无中线移位、无颅内血肿、无严重的胸腹联合伤、无脑疝征象。

1.3 方法 将64例患者随机分为两组，即观察组、对照组，每组各32例。两组患者的基础治疗：常规吸氧、抗生素应用、降低颅内压、脱水、营养脑细胞、防止细胞电解质紊乱。观察组患者采取局麻，在腰3-4或腰4-5椎间隙进行穿刺，测压，若压力＞200 mmH2O，则将脑脊液缓慢放出使压力低于200 mmH2O。使用16号针穿刺进入腰大池，在腰大池内置入8～10 cm，控制引流速度和引流量。最大引流量480 ml/h。对照组在基础治疗上，进行局麻，在头侧蛛网膜下腔置管6～10 cm，控制引流速度在3-5滴/min。

1.4 观察指标 观察两组患者术后的死亡率，以及术后6个月至1年随访患者的术后恢复情况，患者的并发症发生率。根据格拉斯哥结果进行分级(GOS)：1级：死亡;2级：植物状态(持续昏迷2个月以上或长期昏迷不醒);3级：重度残疾，需要他人照顾;4级：中度残疾，生活能部分自理;5级：恢复良好，成人能工作、学习。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 13.0系统软件进行分析，计量数据用t检验，计数数据采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有意义。

2 结果

两组的对比情况见表1，两组之间的差异具有统计学意 义(P＜0.05)。

表1 两组患者的预后情况(例，%)

经过随访，两组患者出现脑梗死、脑积水、再出血等并发症，两组患者在术后的并发症发生率如下，见表2：

表2 两组患者并发症的对比(例，%)

3 讨论

创伤性蛛网膜下腔出血可加重继发脑损伤，可出现再出血、脑积水、脑血管痉挛、脑梗死等疾病，直接影响颅脑损伤的预后，也是导致病死率及致残率增加的主要原因。

创伤性蛛网膜下腔出血发生后，血液成分破坏后释放大量5-羟色胺、自由基和内皮素等血管活性物质，导致脑动脉出现痉挛［2］。同时颅内的高凝状态，会引起脑缺血、缺氧，使大量的氧自由基产生，脂质过氧化，对血管进一步产生伤害，促进血栓形成。严重时可引起大面积梗死，因此要早期进行治疗。一般认为创伤性蛛网膜下腔出血的病理生理机制主要有三条：①血液的毒性直接作用于神经组织;②脑血管痉挛、脑缺血;③脑缺血引起延迟性神经坏死。

在以往传统的治疗创伤性蛛网膜下腔出血时，常采用反复对腰穿刺而释放血性脑脊液，但是由于该治疗方式操作反复，为患者带来痛苦，且不能控制脑脊液的释放量，很容易增加颅内感染，所以此种方式在临床上已经不被患者接受与使用。而持续腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血则可以迅速释放脑脊液，在生理压力的作用下，蛛网膜下腔内的血性脑脊液能够充分的排出。促进脑脊液的循环和吸收，对改善脑缺血状态，减轻脑水肿、减少积水均有积极作用［3］。与传统的方法相比，该种方式可以减少应用脱水剂而带来的水和电解质紊乱等不良反应。减轻患者的痛苦。

通过两组的治疗对比得出，在治疗创伤性蛛网膜下腔出血的方法中，采用持续腰大池引流术可以降低病死率、预后较好、操作简单、安全性高、并发症的发生率降低、手术创伤小等优点，提高患者日后的生活质量，与此同时还可以减轻患者在治疗的过程中的痛苦。综上所述，通过持续腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血，在临床上取得良好的效果，值得应用。

［1］ 艾艳平．创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗分析．医护论坛，2010，07(02)：165．

［2］ 田登利．创伤性蛛网膜下腔出血治疗体会．中国实用神经疾病杂志，2012，15(05)：65-66．

［3］ 马军辉．创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗分析．河南外科学杂志，2012，08(03)：289-297．