腹腔镜在急性盆腔炎中的诊治价值

陈璇

急性盆腔炎是一种常见的妇科疾病，传统的诊疗方法是根据病史、症状和体征作出临床诊断，应用广谱抗生素(抗厌氧菌药物联合)治疗，非手术治疗无效形成脓肿可考虑手术。一部分患者因未能彻底治疗迁延后炎症反复发作，年轻患者因输卵管粘连阻塞致不孕或异位妊娠。近年来的临床实践表明腹腔镜是诊断盆腔炎及盆腔脓肿的最佳方法，其优势在确定诊断后能在致密的纤维粘连形成前进行粘连分解同时行腹腔引流，而使未曾生育的患者有可能保留生育功能。本文对我院住院治疗的临床诊断为急性盆腔炎的68例患者进行回顾分析，对其诊断及治疗效果分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2012年1月我院收治临床诊断为急性盆腔炎患者68例，年龄21～51岁，30例手术治疗(17例腹腔镜手术，11例开腹手术，另两例阑尾切除)，单纯药物治疗40例。急性盆腔炎的诊断标准(《妇产科学》第8版)：最低诊断标准：子宫触痛，或附件触痛，或子宫颈举痛;附加诊断标准：体温≥38℃，白细胞＞10×109/L，血沉增快;C反应蛋白升高;阴道分泌物盐水湿片镜检发现白细胞;阴道或宫颈黏液脓性分泌物;后穹窿穿刺有脓液，特异性病原体如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性等。

1.2 治疗方法 手术组30例：手术指征为抗生素治疗3～7 d无效或盆腔炎性包块未见明显缩小及药物控制感染后再手术治疗者。18例腹腔镜手术中根据腹腔镜下PID诊断标准证实为PID或TOA者17例，1例为阑尾脓肿，有3例因粘连严重中转开腹，12例开腹手术中有1例为阑尾脓肿。28例患者行盆腔脓肿切开引流11例，行单侧输卵管切除或单侧附件切除+盆腔脓肿切开引流6例，双侧输卵管切除或单侧附件+对侧输卵管切除+盆腔脓肿切开引流8例，盆腔脓肿切开引流+输卵管造口术1例，子宫+双附件2例。术毕继续静脉应用抗生素至少5 d，必要时根据药敏试验结果调整，出院后继续口服，连续用至14 d。单纯药物治疗40例：广谱抗生素及抗厌氧菌治疗，宫颈拭子细菌培养结果出来后依据药敏结果调整用药，静脉用药持续到临床病情改善24～72 h以上，之后改口服抗生素，至14 d。随访2个月，随访指标包括是否有经超声检测可探及的痛性、盆腔炎性包块以及是否有影响患者生活质量的盆腔痛。

1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验进行两组间单因素比较，计量资料采用t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 手术+药物治疗组的诊断情况 30例临床诊断为急性盆腔炎患者术后诊断证实为PID或TOA者28例(腹腔镜诊断急性盆腔炎的标准必须包括3个征象：输卵管浆膜明显充血，输卵管管壁水肿及存在黏液性渗液)，另2例为阑尾脓肿，诊断符合率：93.3%。

2．2 手术组与单纯药物组的预后情况 手术组无手术并发症发生。术后再住院率、盆腔痛、盆腔炎性包块持续存在例数显著少于单纯药物治疗组，P＜0．05。见表1。

2.3 经腹手术与腹腔镜手术治疗对患者的影响 经腹手术与腹腔镜手术组住院时间分别为(12±5)d和(11±4)d，两者无明显差异;两组手术术后再住院率、盆腔痛、盆腔炎性包块持续存在例数比较差异亦无显著性意义(P＞0.05)。见 表2。

表1 两种治疗方式患者的预后(±s)

表1 两种治疗方式患者的预后(±s)

例数 盆腔炎性包块 盆腔痛 再次手术 再次住院 住院天数(%)40 19 21 4 5 13±4手术组 28 1 8 0 1 12±3 P值药物组＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表2 两种手术方式患者的预后(±s)

表2 两种手术方式患者的预后(±s)

例数 盆腔炎性包块 盆腔痛 再次手术 再次住院 住院天数腹腔镜组11 1 5 0 1 12±5 17 0 3 0 0 11±4开腹组

3 讨论

3.1 腹腔镜在急性盆腔炎诊断中的作用 2010年美国疾病控制中心盆腔炎治疗指南指出：没有任何方法根据单一病史、体检或实验室检查可同时敏感(即诊断所有盆腔炎)和特异(即除外所有非盆腔炎)地诊断盆腔炎，以腹腔镜检查为金标准，对有症状PID的阳性预测率为65% ～90%。Binstock等［1］收集了10篇共1901例临床诊断的急性盆腔炎，腹腔镜证实的急性62%(46% ～73%)，20%未发现器质性损害。这些研究提示临床诊断的不精确性，因而认为腹腔镜所见为急性盆腔炎诊断的最佳标准;本文腹腔镜手术组17例，开腹手术11例，2例误诊，均为急性阑尾炎，诊断符合率为93.3%。但是否所有临床上怀疑盆腔炎诊断者均应行诊断性腹腔镜目前尚存在争议。目前认为临床上那些需与其他疾病，如阑尾炎，异位妊娠或其他生殖道疾病鉴别诊断者，则腹腔镜对提供及时、精确的诊断是绝对必要的。另外，对有生育愿望或有不孕史的盆腔炎患者，采用腹腔镜作出及时诊断和早期处理是避免生育功能进行性损害的重要措施。特别对输卵管-卵巢脓肿和盆腔脓肿最后精确的诊断往往要靠腹腔镜，而且腹腔镜可以在诊断的同时实现手术治疗，并通过吸取脓液作微生物培养的病原学诊断及药物敏感试验［2］。

3.2 腹腔镜在急性PID治疗中的作用 传统观念认为，在感染控制之前过早手术干预会导致组织过度损伤，这种看法至今仍被大多数学者所接受。但自从应用腹腔镜以来发现，腹腔镜能够直接观察到盆腔的情况，一方面能够快速、准确地作出诊断，另一方面能在直视下行盆腔粘连松解、盆腔脓肿清除、输卵管卵巢脓肿引流及切除等，并在病灶部位取脓液做细菌培养+药敏试验，指导临床使用抗生素，从而改善治疗进程和结局。因而有理由认为，在急性盆腔炎变化发生的早期，采用手术干预是合理的。林金芳教授［3］建议临床一旦确定急性PID的诊断，应立即应用广谱抗生素及针对厌氧菌感染的联合用药治疗，对未生育者在发病7 d内行腹腔镜诊断和手术，且一般应在静脉注射抗生素至少2 h，药物血浓度达到适当水平后行腹腔镜手术。手术发现PID急性期组织间粘连分离很容易，手术安全有效。我们17例腹腔镜手术有14例手术顺利，无任何并发症发生，患者术后盆腔痛、盆腔包块复发情况与开腹手术相比无统计学差异，其中有3例中转开腹，分析资料，发现术前保守治疗时间都过长(7～10 d)，脏器之间形成了致密的粘连，这时强行镜下操作很容易造成损伤，故及时中转开腹。

Ahrenhole等［4］曾对56例患者盆腔内的纤维粘连带作了一些研究，认为在这些纤维索带中尚含有相当数量的细菌，若对其清除得不够和未进行盆腔的认真清洗，很容易再次诱发盆腔炎症和盆腔脓肿的发生。腹腔镜凭借着镜头的放大作用，有利于对盆腔粘连带及细小粘连带的清除;同时腹腔镜的灌洗装置非常有利于盆腔局部脓液的清除和过度清洗，结合静脉应用抗生素，因此对急性盆腔炎患者，腹腔镜手术比单纯用药有无法比拟的优势，比开腹手术更实现了微创手术的途径。我们腹腔镜手术组患者的盆腔疼痛、包块持续存在例数、再住院率显著少于单纯药物治疗组，差异有显著性，但两组的抗生素使用天数、住院天数没有明显差异，这可能与我们手术时机的选择和抗生素严格治疗两周有关。许多文献报道腹腔镜手术时间为临床诊断为急性盆腔炎及盆腔脓肿即急症手术，而我们的病例一部分为保守治疗无效或包块持续存在再手术的病例。

3.3 急性PID的手术范围 经过临床医师半个世纪的不断努力，现今急性盆腔炎手术范围已发生了巨大的变化［5］。传统的全子宫及双侧附件切除治疗急性盆腔炎的方式已受到保守性手术治疗方式的挑战。保守性手术与传统的全子宫及双侧附件切除术在术后盆腔炎性包块与盆腔痛总的发生率上差异无显著性意义。我们28例手术患者有两例因已50岁行子宫加双附件切除，其余均保留子宫及一侧或双侧卵巢，术后无复发再入院，术后盆腔痛的发生率亦显著低于单纯用药组。因此，我们认为急性盆腔炎及盆腔脓肿的手术治疗可无须均行全子宫及双附件切除术，保守性手术特别是腹腔镜下的保守性手术是有效的治疗方式，此类手术保留了卵巢，对女性生殖内分泌功能及生育能力的影响最小，尤其适用于年轻尚未生育的女性。

总之，对于急性盆腔炎，腹腔镜不仅可明确诊断，还可并能提供获得病原微生物诊断的样本及分离粘连恢复正常解剖关系的微创途径，见效快、创伤小、不易复发、并发症少，值得临床推广。

［1］ Binstock M，Muzsnai D，Apodaca L，et al．Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease：a review and discussion．Int J Fertil，2010，31：341-344．

［2］ Varras M，Polyzos D，Perouli E，et al．Tubo-ovarian abscesses：spectrum of sonographic findings with surgical and pathological correlations．Clin Exp Obstet Gynecol，2009，117-211．

［3］ 林金芳．腹腔镜手术治疗盆腔炎．《中国实用妇科与产科杂志》2011，19(11)：658-660.

［4］ Ahrenhole DH，Simmons RL．Fibrin in peritonitis：benefical and adverse effects of fibrin in experiment E．coli peritonitis．Surgery，2011，88：41-44．

［5］ Harry R，Cornel V，Taylor PJ，et al．Diagnostic and operative laparoscopy in pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess．Mosby，2008，181-188．