高通量血液透析对老年维持性血液透析患者营养状况和微炎症状态的影响

吴 欣 于 黔 蒋文勇 赵素云 闵亚丽 蓝天座 (贵阳市第一人民医院，贵州 贵阳 550002)

营养不良是血液透析患者的重要并发症，尤其对于老年人，可加重免疫功能低下及贫血等，是影响老年维持性透析(MHD)患者生存率的主要因素之一。研究表明，微炎症状态在MHD患者中发生率较高，可通过不同机制引起一系列并发症，如心血管疾病、营养不良、淀粉样变等。如何改善老年MHD患者的营养状况，减轻微炎症状态，成为血液净化学者研究的重要课题之一。近年有文献报道应用高通量血液透析(HFHD)能够减轻MHD患者的微炎症状态，但HFHD对老年MHD患者的生活质量的影响鲜有报道，本研究旨在探讨HFHD对老年MHD患者营养状况和微炎症状态的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 ①年龄60岁以上;②维持性血液透析6个月以上;③近3个月内均无严重感染、严重心力衰竭、活动性疾病、恶性肿瘤等;④每周血液净化治疗2～3次，每次4 h;⑤透析时血流通畅，超滤能达到或接近干体重。共纳入44例患者，所有患者均采用动静脉内瘘或右颈内静脉长期导管为血管通路。入组的44例患者随机分为两组:普通血液透析(HD)组和HFHD组。试验得到医院伦理委员会批准，所有入选患者签署知情同意书。见表1。

1.1.2 排除标准 ①3个月内发生严重感染、心力衰竭、恶性肿瘤等;②每次血液净化治疗时间大于或小于4 h;③近3个月内接受输血治疗。

表1 两组患者的主要临床资料

1.2 血液净化方式 普通血液透析采用费森尤斯4008 S型透析机，费森尤斯F6型聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度 1.5 mmol/L，血流量 200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。HFHD采用费森尤斯4008 S型透析机，费森尤斯FX80型聚砜膜透析器，血流量300 ml/min，透析液流量800 ml/min，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5 mmol/L。

1.3 检测指标 治疗前及治疗6月后于血液透析前空腹静脉抽血，测定血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、瘦素(LP)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。

1.4 人体测量学指标 专职医生于当日血液透析后测量非动静脉内瘘侧的上臂肱三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂围(MAC)，并计算上臂肌围(MAMC)。反复测量3次取平均值。

1.5 营养状况的主观评价 根据改良的定量主观整体评估法(MQSGA)制成表格，采取问卷调查的形式对患者进行营养状况评分。MQSGA内容包括6个月内的体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、并发症、皮下脂肪减少程度及肌肉消耗程度共7个项目。每项定量为1分(无变化)～5分(非常严重)，总分为7～35分，总分越少表明营养状况越好〔1〕。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MQSGA评分 HD治疗后与治疗前相比患者体重变化、脂肪消耗程度评分明显下降(P＜0.05)。HFHD治疗后与治疗前相比，体重变化、活动能力、肌肉消耗程度评分明显下降(P＜0.05)。HFHD与HD治疗后相比活动能力评分、肌肉消耗程度和总分明显下降(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后MQSGA评分(±s，n=22)

表2 两组患者治疗前后MQSGA评分(±s，n=22)

与HD前比较:1)P＜0.05;与HD后比较:2)P＜0.05，下表同

指标 HD治疗前 治疗后治疗后HFHD治疗前体重变化 1.63±0.62 1.81±0.771)1.72±0.68 1.60±0.592)饮食情况 1.41±0.72 1.54±0.66 1.38±0.61 1.46±0.54消化道症状 1.31±0.58 1.40±0.72 1.46±0.71 1.51±1.06活动能力 1.59±0.81 1.57±0.57 1.65±0.63 1.17±0.541)2)并发症 2.16±0.19 2.29±0.58 2.21±0.69 2.01±0.86脂肪消耗程度 2.25±0.54 1.87±0.441)1.96±0.38 1.89±0.44肌肉消耗程度 2.05±0.61 2.16±0.54 2.12±0.54 1.19±0.641)2)总分 12.40±3.78 12.65±4.16 12.51±5.3810.84±3.531)2)

2.2 两组患者治疗前后血清学指标及人体测量学指标的变化HD 后与 HD 前相比，Hb升高(P ＜0.05)，Alb、TG、TC、LP、TSF、MAC、MAMC无明显改变;HFHD后与HFHD前相比Hb、MAC、MAMC明显上升(P＜0.05);TC、LP明显下降(P＜0.05)。与HD后相比，HFHD后TC、LP显著下降，MAC显著升高(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清学指标及人体测量学指标的变化(±s，n=22)

表3 两组患者治疗前后血清学指标及人体测量学指标的变化(±s，n=22)

指标 HD治疗前 治疗后治疗后HFHD治疗前Hb(g/L) 92.22±13.43 107.51±24.801)95.76±19.53 109.62±27.371)Alb(g/L) 39.12±6.44 38.34±5.86 40.80±7.03 38.55±4.68 TG(mmol/L) 1.56±0.53 1.48±0.74 1.50±0.91 1.51±0.44 TC(mmol/L) 5.52±0.83 5.37±0.62 5.42±0.84 4.43±0.571)2)LP(μg/l) 17.04±5.27 15.23±5.27 18.20±6.37 9.28±4.591)2)TSF(cm) 1.05±0.21 1.08±0.21 1.05±0.22 1.04±0.29 MAC(cm) 22.18±1.91 21.79±1.30 22.28±1.58 24.48±1.621)2)MAMC(cm) 19.14±1.67 19.63±2.60 18.08±1.56 21.14±1.661)

2.3 三组患者治疗前后微炎症状态的变化 HD后与HD前相比TNF-α、IL-6明显升高(P＜0.05)。HFHD后与HFHD前相比CRP、TNF-α明显下降，IL-6明显升高(P＜0.05)。HFHD后与HD后相比CRP、TNF-α明显下降(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后微炎症状态的变化(±s)

表4 两组患者治疗前后微炎症状态的变化(±s)

指标 HD治疗前 治疗后治疗后HFHD治疗前CRP(pg/dl) 9.59±1.73 9.89±1.92 9.90±2.46 7.11±2.531)2)TNF-α(pg/ml)56.23±16.08 67.89±19.321)60.87±20.7651.43±13.081)2)IL-6(pg/ml) 43.08±13.31 57.65±25.741)39.55±17.07 53.37±16.781)

3 讨论

原因为体内存在毒素蓄积，营养不良是严重威胁老年MHD患者生存质量的并发症。出现厌食及消化功能障碍从而导致蛋白质、能量摄入不足;透析过程中丢失氨基酸、透析不充分及感染或炎症等。研究显示，营养不良为MHD患者死亡的独立危险因素，发生率约占透析患者的40%〔2〕，在老年MHD患者其发生率更高，甚至可高达91.67%〔3〕。营养不良可导致老年MHD患者生活质量下降、并发症增多、透析失败、病死率增高〔4〕。

HD应用弥散原理清除毒素，HFHD应用合成膜高通量滤器，其具有很高的通透性及溶质扩散性能，在透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液中转移至透析液中，由于高通量透析器内部存在具有很高的扩散性能和水力学通透性的分子聚合物膜，能有效清除分子量范围在1 000～15 000道尔顿的中、大分子物质〔5，6〕。有研究表示:HFHD 降低死亡风险38%〔7〕，MPO研究显示HFHD降低糖尿病透析者死亡风险38%，降低白蛋白＜40 g/L者死亡风险37%〔8〕。但是，随着中大分子物质的清除，从理论上，高通量透析可能造成多种营养物质丢失，尤其是白蛋白的丢失，从而导致透析患者的营养不良〔9〕。近年来发现，血清LP可能是MHD患者血清中的一种大分子毒素，常规血液透析透析不能将其清除，其与MHD患者营养不良密切相关。目前关于HFHD对MHD患者营养状态影响的多项研究结论并不相同，本研究结果显示:与HD相比，HFHD在一定程度上可以改善老年MHD患者的营养状况，主要表现在活动能力评分、肌肉消耗程度和MQSGA评分的总分下降，血清瘦素水平下降，MAC、MAMC显著升高，且HFHD治疗后患者的Alb并未明显下降。

持续的微炎症状态是老年MHD患者隐匿存在的一种病理状态，是引起和加剧营养不良的重要原因，营养不良与微炎症状态可互为因果。微炎症状态是指患者持续存在的一种非显性炎症状态，表现为循环中炎性细胞因子轻度持续增高，但不会出现全身或局部显性的临床感染征象，它是引起和加重MHD营养不良的重要原因。CRP被认为是目前最有价值的炎症标志物。它能快速精确地反映炎症反应的程度，也是病死率的独立预测指标。促炎症细胞因子如TNF-α、IL-6等可促进机体代谢增加，使蛋白降解，而且可抑制Alb的合成及降低患者的食欲。本研究提示高通量血液透析能够减轻老年MHD患者的微炎症状态，这可能是其改善患者营养状态的原因之一。

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