全胸腔镜肺叶切除手术治疗复杂原发性肺癌疗效

程吕欢 马 镛 郑任珊 胡欣春 胡 晨 (江西省胸科医院胸外科，江西 南昌 330006)

全胸腔镜肺叶切除手术与传统开胸手术相比具有创伤小、痛苦低、并发症少、恢复快等优势，现已成早期非小细胞肺癌的根治性手术方式〔1〕。但在手术适应症方面，临床一般以直径＜5 cm的周围型肺癌为最佳适应证〔2〕。近年来，随着我院手术技术的不断提高，已完成多例肿瘤直径≥5 cm、复合肺叶切除、新辅助化疗后及肿瘤侵犯局部胸壁等复杂原发性肺癌手术，本文对其临床效果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年8月至2012年5月收治的复杂原发性肺癌患者103例，其中男70例，女33例;年龄28～87〔平均(62.56±11.73)〕岁。根据患者所选术式，将32例全胸腔镜肺叶切除患者作为观察组，71例传统开胸肺叶切除患者作为对照组，两组患者性别、年龄、肿瘤大小、病变部位、病理类型及病理分期无显著性差异，有可比性(P＞0.05)。见表1。

1.2 手术方法 全部手术均由同组医护人员负责，采用双腔气管内插管，单肺通气麻醉。开胸手术一般选择第4或第5肋间后外侧切口，长度10～15 cm，放置开胸器牵开肋骨，直视下行肺叶切除及淋巴结清扫术。胸腔镜手术应用3个切口完成，一般情况下，观察孔选择第7或第8肋间，切口长度约1.5 cm，主操作孔选择腋前线第4或第5肋间，切口长度约3～5 cm，不放置开胸器牵开肋骨，辅助操作孔选择肩胛下角线第8或第9肋间，切口长度约1.5 cm。镜下操作顺序与传统开胸手术顺序基本相同，先行镜下肺叶切除后给予标准纵膈淋巴结清扫，术中将切除标本置于标本袋中，充分利用软组织延展性及标本袋润滑效果，或适当剪切较大标本，以利标本取出。

表1 两组患者一般资料比较情况(n，%)

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数、淋巴结清扫枚数、引流时间、住院时间及并发症发生情况，随访术后生存及复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行分析，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均顺利完成手术，其中切除肺叶64例，复合肺叶16例，全肺23例，无严重围术期并发症及死亡病例。观察组手术时间明显短于对照组(P＜0.01)，术中出血量明显少于对照组(P＜0.01)，两组淋巴结清扫站数、淋巴结清扫枚数、引流时间、住院时间及并发症发生率均无显著性差异(均P＞0.05)。随访两组患者局部复发率、1、2、3年生存率及无瘤生存期无显著性差异(P＞0.05)。见表2，表3。

表2 两组患者手术效果比较情况(±s)

表2 两组患者手术效果比较情况(±s)

组别 n 手术时间(min)术中出血量(ml)淋巴清扫站数(站)淋巴结清扫枚数(枚)引流时间(d)住院时间(d) 并发症〔n(%)〕观察组 32 209.45±56.67 268.07±174.84 5.03±2.16 18.27±9.56 8.58±3.91 11.72±6.68 4(12.50)对照组 71 258.39±69.54 586.30±167.25 5.08±1.27 19.14±9.18 9.14±5.03 12.83±7.11 15(21.13)检验值 －3.490 1 －8.811 7 －0.147 1 －0.439 4 －0.557 9 －0.746 8 0.593 1 P值 0.000 7 ＜0.000 1 0.883 4 0.661 3 0.578 2 0.456 9 0.441 2

表3 两组患者术后生存及复发随访情况

3 讨论

全胸腔镜肺叶切除手术是在应用电视胸腔镜技术的基础上，直接观察电视屏幕，完全通过胸壁操作孔操作器械完成肺叶切除和淋巴结清扫的手术方法。近年来随着胸腔镜技术的不断发展，越来越多学者将胸腔镜应用于原发性肺癌的治疗，并取得了显著的疗效。

在美国国家综合癌症网(NCCN)和美国胸科医师协会(ACCP)的肺癌诊治指引中指出，全胸腔镜肺叶切除手术的近期、远期疗效与传统开胸手术无显著性差异，并正式将其列为早期非小细胞癌可供选择的合理方式之一〔3〕。全胸腔镜肺叶切除手术无需撑开肋骨，借助微小切口即可完成全部手术操作，其微创优势是传统开胸手术无法比拟的。但是，全胸腔镜肺叶切除在临床治疗中具有较大适应证限制，一般认为早期、周围型、肿瘤直径＜5 cm、无明显淋巴结肿大等操作简单的原发性肺癌是其最佳适应证〔4，5〕。

随着胸腔镜手术技术的不断进步和我院胸腔镜手术经验不断积累，应用全胸腔镜肺叶切除手术治疗肿瘤直径≥5 cm、复合肺叶切除、新辅助化疗后及肿瘤侵犯局部胸壁等复杂原发性肺癌已经成为可能〔6，7〕。本研究结果说明全胸腔镜与开胸手术性比并未增加麻醉时间及创伤;并且全胸腔镜手术具有与传统开胸手术相同的安全性与有效性;而全胸腔镜手术入路的限制并不影响手术的彻底性;由此充分证明，在扩大手术适应证的情况下，全胸腔镜肺叶切除手术的安全性、彻底性及有效性均未受到影响。

最后，胸腔镜手术在胸外科手术中的优势虽然普遍得到中外学者的认可，但目前全胸腔镜肺叶切除手术在复杂原发性肺癌的我国临床应用中仍存在较多问题:①部分学者对于前者应用于原发性肺癌较传统开胸手术的优势存有异议。前者临床应用时间尚短，部分学者认为目前关于其临床疗效和预后的报道，在病例选择上存在偏差，过低的证据水平降低了结果的可信度;另有部分学者认为，全胸腔镜手术中淋巴结清扫不如传统开胸手术直视下操作彻底，可能大大增加淋巴结阳性转移患者局部复发风险。②胸腔镜手术复杂程度制约了该项技术的广泛推广。全胸腔镜下肺叶切除和纵隔淋巴结清扫手术操作复杂，技术难度大，临床经验丰富的胸外科医师经过长期、完整训练才可充分掌握这一技能，学习曲线长。③胸腔镜手术昂贵的手术器械和一次性耗材增加了国内患者的治疗成本。胸腔镜手术的应用有效减少了患者住院时间，对于住院费用相对高昂的欧美等发达国家，患者治疗费用相对降低。但我国住院费用相对低廉，无法体现胸腔镜手术节约治疗成本的优势，增加了患者经济负担。

1 韩宏斌，张宝库，陈 强.电视胸腔镜联合多极射频消融治疗转移性肺癌的临床研究〔J〕.中国基层医药，2010;17(13):1824-25.

2 张 轶，朱余明，陈晓峰，等.518例早期肺癌的电视胸腔镜肺叶切除术〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2012;28(5):274-7.

3 牟巨伟，李 宁，邵 康，等.电视胸腔镜在胸部肿瘤外科中的应用〔J〕.中华医学杂志，2010;90(9):621-3.

4 童燕翔，洪志鹏.微创外科在肺癌综合治疗中的进展〔J〕.中华肺部疾病杂志(电子版)，2013;6(1):73-5.

5 王述民，曲家骐，侯维平，等.完全电视胸腔镜和胸腔镜辅助小切口行肺叶切除术481例〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2010;26(5):310-1.

6 李谦平，郭海周，王建军，等.高龄非小细胞肺癌胸腔镜下肺叶切除56例〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(9):1913-14.

7 黄 涛.电视胸腔镜辅助下行小切口肺癌手术治疗的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(17):3693-94.