基于企业补充医疗保险制度的建立和实施探讨

许景耀

【摘 要】文章首先介绍建立企业补充医疗保险的意义，分析自主建立企业补充医疗保险的必要性及设计原则，讨论补充医疗保险的实施和完善措施。

【关键词】企业管理；补充医疗保险；报销；保障

引言

企业补充医疗保险是企业依照国家的法律和政策，在参加基本医疗保险的基础上，为企业员工提供更好的医疗保险服务。企业补充医疗保险作为我国城镇职工基本医疗保险的补充，是医疗保障体系的重要组成部分，随着人民生活水平的提高，职工健康需求不断增长，它在企业中的作用日益突出。搞好企业员工补充医疗保险，为职工解除病患后顾之忧，成为保障职工能否安心工作和安全生产关键一个环节。因此，如何建立企业补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们研究和探讨的问题。

一、建立补充医疗保险的意义

1.增强职工抵御疾病能力。在我国现阶段，在保障基本医疗保险覆盖面的制度目标下，基本医疗保险待遇水平不可能很高，对于绝大多数职工而言，疾病风险仍然是能使其生活陷入贫困境地的重要风险原因。企业通过实施补充医疗保险制度，可以有效分散疾病风险，减轻职工医疗费负担，增强职工抵御疾病能力。

2.满足职工多层次医疗保障的需要。由于我国基本医疗保险制度不能满足具有不同支付能力和医疗需求的企业职工的医疗保障需要。特别是一些效益好的企业，原有的医疗保障水平已经超过了基本医疗保险的待遇水平，这类企业客观上又有着保持原有医疗保障待遇的支付能力。补充医疗保险的建立可以满足不同行业、企业、职工多样化的医疗需求。

3.促进企业和谐发展。企业补充医疗保险是在基本医疗保险之外增加的保障，是企业福利的一个重要方面，体现了企业以人为本的管理理念，可以增强职工和企业之间的凝聚力及职工对企业的归属感，也可以吸引大批优秀人才加盟企业，调动职工为企业工作的积极性和创造性，促进企业和谐发展。

二、自主建立企业补充医疗保险的必要性

建立企业补充医疗保险减轻重病大病职工医疗负担过重问题，减轻职工自付医疗费负担，解决困难职工看病后顾之忧，保障其基本生活，提高其生活质量，增进企业与职工的和谐稳定。

建立企业补充医疗保险的企业能确保保险资金安全，有能力建立保险管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保补充医疗保险资金专款专用。

三、企业自主建立补充医疗保险方案设计原则

企业补充医疗保险的保障水平，应与国家医疗保险保险政策相吻合，与基本医疗保险制度相结合，与企业经济效益相对应。在设计补充医疗保险方案时，应遵循以下设计原则：

1. 合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。企业补充医疗保险最大支付总额不超过本企业职工工资总额的 4%（现行规定）。

2. 比例分担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中遵循比例分担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出。同时，也有利于提高参保人员的保障意识。

3.合理侧重原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人自付部分的医疗费用，侧重解决患重大（慢性）疾病人员医疗费用负担过重的问题。如门诊医疗费用

与住院医疗费用设计不同的分担比例；病情轻重、费用多少、年龄大小也分别设计不同的分担比例。

4. 与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险覆盖的范围与当地基本医疗保险覆盖的范围一致。这样也有利于医疗保险报销范围的认定和医疗单据的收集。

四、企业补充医疗保险水平的确定

水平确定的总原则是：总量封顶、略有结余；年度结算、余量转存；独立帐户、专款专用。为与基本医疗保险制度相衔接和便于企业补充医疗保险的实际操作，具体办法如下：

1. 与基本医疗保险实施办法同步的原则。分为门诊报销和住院报销。门诊报销的起步线为个人帐户金额为零；住院报销是在基本医疗保险支付以后的个人自付部分。住院报销按照基本医疗保险的办法，“门槛费”报销50%，其他自付部分再分不同年龄段按50%、60%、70%的比例报销。当一次住院自付部分超过3000元（含3000元）时，报销比例为80%。

2.按侧重分担的原则。充分考虑年老体弱多病的因素，年龄在60 岁（女性在55岁）以上的，医疗费用报销比例高 10%；考虑到住院部分个人自付金额相对较多，住院费用报销比例高出门诊比例 10%；重病（慢性疾病）人员除按基本医疗保险享受重病医疗待遇外，重病医疗费用的自付部分仍按企业补充医疗保险规定的比例报销。

3.为遵循总量封顶、略有结余的原则，企业补充医疗保险与基本医疗保险同步、设定封顶线（即基本医疗保险最高支付金额，现在为 20万/年）。超出部分按现行基本医疗保险的有关规定实行。

总之，在制订企业自办补充医疗保险方案时，要对补充水平进行科学测算，对基本医疗保险保障水平有一个充分的估计，对职工医疗保障的消费水平有一个合理的推测，对过去职工的医疗费用的一个全面的统计。进而，保证补充医疗保险支付总量在一个可控范围内。

五、补充医疗保险的实施和完善

方案原则、保险水平确定后，建立一个系统的、完整的、自动化程度较高的应用管理程序。完成补充医疗保险的费用支付、统计分析、系统预警、修订完善的工作内容。

第一，按照基本医疗保险收费单据，分自付费用、自费费用、住院费、门槛费、封顶线等内容录入计算机。第二，计算机根据设计方案进行分类计算，输出结果，支付费用。第三，计算机自动进行各类数据的统计以及预警。第四，根据统计数据进行分析、监控以及修订完善。

1.实施的结果分析：

①职工享受基本医疗保险待遇以外的自付部分，基本定为50%的比例，便于根据企业资金状况及时调节。

②与基本医疗保险办法一致，把门诊报销与住院报销分开。可以区分一般疾病和大病，分设不同的比例，集中资金解决大病职工的医疗费用负担。

③门诊个人帐户为零时享受补充医疗保险、住院门槛费实行分担以及门诊医疗费用按较低的比例报销的规定，强化分担原则，有利于增强职工的医疗保障意识，杜绝补充医疗保险费用的不必要支付。

④住院、慢性重症医疗费用，实行较高比例报销，尽最大可能分担职工高额的医疗费用，减轻过重的医疗费用负担，起到了医疗保障的作用。

⑤与基本医疗保险最高支付限额的规定同步，超过年度最高支付金额的部分不享受企业补充医疗待遇，可以有效的控制补充医疗保险资金不突破总额，达到略有结余的效果。

⑥根据实施情况适时、适度地调整补充医疗保险报销比例，可以有效地控制资金总额，进一步保障职工的医疗水平。

2.需要进一步完善的内容

①实行大额封顶（年度内为20万），对于超大病的医疗费用没有起到有效的保障作用，可能会导致极少数职工因患超大病而致贫的状况。尝试办法：企业可以根据超大病职工的比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集和保障水平测算，设定出在年人均几十元的条件下，保障超大病医疗费用的支付办法。这种办法可以通过企业自建补充医疗保险，也可以通过保险公司承保来实现。

②与基本医疗保险一样，企业补充医疗保险只报销起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用。对于患大病人员的医疗费用虽然得到了基本医疗保险以及企业补充医疗保险的保障。但是这部分人的医疗费用总额较大，其自付部分的绝对数额较大，职工负担较重。尝试办法：在有条件的情况下，企业有必要建立职工大病专用基金，在企业内部补充医疗保险的范畴内统筹使用。资金来源，可以按企业税前福利经费中提取一部分和职工共同分担的原则筹集。

医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、内容复杂、操作烦琐，被称为“世界性难题”。企业补充医疗保险作为基本医疗保险的过渡性补充，在一定程度上满足了人们多元化的医

疗需求。企业自主建立补充医疗保险（即本文介绍的方法）是多种补充医疗保险办法之一。本办法较好地突现了对基本医疗保险的补充性和过渡功能，有效地减轻了基本医疗保险实行后，职工个人医疗费用过重的负担。起到了稳定社会，推进医改，和谐企业，惠及职工的作用。

六、结语

企业补充医疗保险能弥补企业基本医疗保险的不足，满足企业员工医疗需求，同时使有限医疗资源得到更为合理和有效利用。随着我国社会经济的飞速发展，企业职工生活水平、质量不断提高，企业职工对保险的认识也与日俱争。建立和完善企业补充医疗保险，不仅能够保持职工原有医疗消费水平不降低、解决职工因病致贫问题，而且能够增强企业凝聚力、推动企业和谐稳定发展。

参考文献：

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[3]王建海，车普林，刘桂霞.浅析企业补充医疗保险政策及发展趋势[J].管理观察，2011（10）.