抗菌药物干预后腹股沟疝修补术预防用药的合理性评价

张 艳，郭 绮

(1.重庆市丰都县人民医院药剂科，重庆 408200;2.重庆医疗器械质量检验中心，重庆 401147)

围手术期合理地预防性使用抗菌药物，能有效降低术后手术切口感染。腹股沟疝修补术为清洁手术，但在围手术期抗菌药物预防用药中，长期存在着用药档次偏高、用药时间偏长、联用药物不合理等情况。医院自2011年年底至2012年上半年，多次对全院临床医师及药师进行抗菌药物合理应用的相关培训及考核，实行抗菌药物分级管理，加强特殊使用级抗菌药物临床应用的审批和管理;同时每月随机抽查围手术期病历，对不合理用药的医师进行单独沟通。通过管理，取得了一定效果。笔者选取医院腹股沟疝修补术患者，对其围手术期抗菌药物应用情况进行合理性分析，为规范围手术期预防性应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取医院2012年7月至12月114例行外科腹股沟疝修补术患者，其中男101例，女13例，年龄1～84岁，平均(43.56±27.38)岁;平均住院天数为8.6 d。疝修补术类型包括传统疝修补术、疝囊高位结扎术、无张力补片修补术，其中无张力补片修补术均采用戈尔补片(Gore)或外科补片(Parietex)，对抗菌药物应用情况进行回顾性分析。纳入免疫系统疾病处于静止期，无皮肤局部感染或牙龈感染者，无呼吸系统或其他系统感染者，无心脏及肝肾等重要器官功能不全者。排除腹股沟嵌顿疝及腹股沟嵌顿疝伴机械性肠梗阻者。

1.2 方法

培训及管理办法:组织全院临床医师及药师认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》《2012年抗菌药物专项整治活动方案》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)等文件;要求临床药师定期参加各临床科室查房和疑难病例讨论，规范临床医师抗菌药物应用，加强临床抗菌药物合理应用的相关培训，多次举行抗菌药物合理用药的专题讲座;对抗菌药物使用不规范的医生进行单独培训与沟通等;使用特殊使用级抗菌药物，必须有临床药师的会诊意见及高级职称医师审批。

调查方法:调查患者出院存档的病案，严格按纳入标准及排除标准选择患者。采用回顾性调查方法，调查和记录患者病历号、性别、年龄、出入院时间、术前诊断、手术名称及日期、补片种类、使用抗菌药物名称、首次预防用药时间、术中追加用药时间、术后持续用药时间及疾病转归等。

2 结果

2.1 预防性应用抗菌药物

114例患者中，预防性使用抗菌药物53例，使用率为46.49%。其中单一用药50例(94.34%)，二联用药3例(5.66%)。

2.2 抗菌药物品种

53例疝修补术预防性使用抗菌药物，均采用50～100mL氯化钠注射液配制后进行快速静脉滴注。使用抗菌药物品种及构成比见表1。

表1 53例患者围手术期抗菌药物使用品种

2.3 应用抗菌药物时间

结果见表2。

表2 53例患者围手术期预防应用抗菌药物时间

2.4 预防用药指征

114例患者中预防使用抗菌药物53例，其中16例有用药指征，合理率为67.54%(未用药者61例算为有指征)，无用药指征37 例(32.46%)。

2.5 切口愈合及医院感染

114例患者均为清洁手术(Ⅰ类切口)，围手术期用药均为预防性用药，伤口均为甲级愈合。

3 分析与讨论

3.1 用药指征

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁手术通常不需预防性使用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器;异物植入手术;高龄或免疫缺陷等高危人群。腹股沟疝修补术属于清洁手术，补片修补术植入补片为异物材料，有预防性应用抗菌药物的指征。但卫生部《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》第六条规定:腹股沟疝修补术(包括补片修补术)原则上不预防使用抗菌药物。因此，补片修补术患者在无感染高危因素存在时无需使用抗菌药物。医院经过抗菌药物专项培训、监督管理，疝修补术预防用药指征选择的合理性得到明显改善，但仍有32.46%的患者无用药指征而用药，这不仅给患者带来经济负担，还造成医药资源的浪费，增加药品不良反应的发生几率，导致耐药菌的增长。

3.2 抗菌药物品种选择

为预防手术部位感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物[1]。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)建议:腹外疝手术选用第1代头孢菌素。本次调查发现，53例预防用药者有39例使用第1代头孢菌素，与卫生部相关文件规定符合率为73.58%;有4例使用头孢呋辛，该药属于第2代头孢菌素，不符卫生部相关文件要求;另有7例使用阿莫西林克拉维酸钾，该药属于青霉素类抗菌药物，虽然是基本药物，但因其抗菌谱窄、高敏性等原因一般不用于预防切口感染。

3.3 抗菌药物联用分析

Ⅰ类切口手术最可能的致病菌是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，单联用药已足够，没有必要联合用药[2]。本次调查显示，有3例二联用药，均为头孢唑林联用甲硝唑。硝咪唑类仅对厌氧菌感染有效，在肠道及盆腔手术(如阑尾手术、妇科手术及经口咽部黏膜切口的大手术)可以联合使用。因此，腹股沟疝修补术联合用药预防手术切口感染不合理，必须引起高度重视。

3.4 预防用药时机

《抗菌药物临床应用指导原则》规定，接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量大于1 500mL，可手术中给予第2剂。术后才开始给药，将不能有效抑制或杀灭已入侵组织的细菌，反而易致术后感染。在本次调查中，53例预防用药者仅有37例术前0.5～2 h内给药，还有16例系术后用药，其合理率为69.81%，这与相关文件不符，必须加强监管，确保抗菌药物的合理使用。

3.5 术后预防用药持续时间

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口手术总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药1次即可。本次调查显示，53例预防用药者，有48例于术后24 h内停药，其中20例仅术前用药1次，合理率为90.57%;术后持续用药2～4 d者5例，不符合相关要求。

通过本次调查、分析发现，该院经抗菌药物专项治理后，围手术期抗菌药物的合理性使用得到了很大改善，但与卫生部标准还有一定差距。医院必须继续高度重视抗菌药物的专项治理，加强抗菌药物的监管。对于少数不合理用药的医师，必须采取单独沟通，争取围手术期预防性使用抗菌药物的各项指标达到卫生部标准。

[1]Spaziani E，Di Filippo A，Picchio M，etal.Mesh infection in inguinal herniop lasty by Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis.Case reportand review of the literature[J].G Chir，2011，32(1 － 2):52 － 54.

[2]秦 坚，徐晓波，刘文勇.腹股沟疝补片修补术预防性使用抗菌药物的调查分析[J].外科理论与实践，2012，17(1):65－67.