综合干预对我院围术期抗菌药物使用的影响研究

马国辉，邢 颖，甄健存

(北京积水潭医院·北京大学第四临床医学院，北京 100035)

抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药是一个非常严重的问题[1]。为此，卫生部自2006年起出台了一系列管理措施，而2011年卫生部医政司开展的全国抗菌药物临床应用专项整治活动，更被称为史上最严的抗菌药物整治。我院作为综合三级甲等医院，也在规范手术预防用药方面采取了极其有力的管理措施。笔者通过回顾性调查分析医院在落实专项整治前后围手术期预防用药的情况，了解综合干预措施对使用抗菌药物的影响，为更加合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

利用我院计算机系统，将抽取的神经外科手术病例分为2011年1月至7月(干预前)和2012年1月至7月(干预后)两组，进行围手术期预防用药情况统计。入选标准:Ⅰ类切口手术预防用药。排除标准:脑外伤(Ⅱ类切口)、感染伤口(Ⅲ类切口)等。统计指标基本项目:患者姓名、登记号、年龄、性别、手术日期等。围手术期用药指标:手术前应用抗菌药物的名称、使用时间、记录情况;手术预防用药疗程;手术后因异常高热、切口红肿等考虑感染情况更换抗菌药物的情况。

2 结果

2.1 患者情况

共搜集到手术病例157例，其中干预前72例(45.86%)，干预后85例(54.14%);男77例(49.04%)，女80例(50.96%);年龄11～77岁。

2.2 抗菌药物使用情况

疗程:干预前，全部病例(100.00%)都使用抗菌药物;预防用药不超过24 h有3例(4.17%)，不超过72 h的6例(8.33%);平均使用时间9.29 d。干预后，3例未使用抗菌药物(3.53%);预防用药不超过 24 h有9例(10.59%)，不超过 72 h的有 30例(35.29%);平均使用时间4.54 d。

品种、预防使用情况:首选抗菌药物例数最高的干预前分别是美罗培南27例(37.5%)和哌拉西林钠舒巴坦钠17例(23.61%)，干预后分别为克林霉素23例(27.06%)和美罗培南16例(18.82%)。干预后头孢曲松钠和头孢呋辛钠使用例数增加，分别由0例增加到16例(18.82%)和7例(8.24%);而哌拉西林钠舒巴坦钠明显减少，由17例(23.61%)降到3例(3.53%);并且未再使用左氧氟沙星。具体见表1和表2。

换药情况:干预前，没有更换抗菌药物的66例(91.67%)，换用另一种的5例，更换为两种的1例。干预后，没有更换抗菌药物的63例(74.12%)，换用另一种的21例，更换为两种的1例。其中使用克林霉素的换药率最高，达47.83%。具体见表3。

3 讨论

3.1 抗菌药物总预防用药时间

根据卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。国外一项对1 747例(其中有726例开颅手术、663例脊柱手术)患者神经外科手术部位感染的研究表明，在手术时间长、患者年龄大的情况下，可增加抗生素的使用时间[2]。从总预防用药时间方面，我院综合干预的效果非常显著。

3.2 抗菌药物选择的合理性

干预前使用的抗菌药物7种，在我院三级抗菌药物品种中，2种为限制使用，5种为特殊使用级品种，其中涉及椎管内36例和颅内35例，涉及皮肤1例，使用头孢他啶不合理。根据规定，手术预防用药应选用第1代头孢菌素、第2代头孢菌素或头孢曲松，皮肤过敏试验阳性或药物过敏可选用克林霉素。因此，干预前用药起点较高。干预后使用的抗菌药物为12种，2种为非限制使用，6种为限制使用，4种为特殊使用级品种，品种较分散，其中涉及椎管内46例和颅内37例，涉及皮肤2例，选择了口服的头孢丙烯，虽有改进仍不合理，还需进一步干预。干预后克林霉素、头孢曲松钠和头孢呋辛钠等7种药物使用例数明显增加，多于干预前。在我院抗菌药物三级管理中青霉素加酶抑制剂属于限制使用品种，干预后哌拉西林钠舒巴坦钠使用明显减少。虽然一项大规模循证医学研究发现，清洁切口和清洁污染术前预防应用抗菌药物均可有效预防术后感染[3]，但由于长期以来国内医疗与农业领域大量使用喹诺酮类药物，使得对该类药物耐药的细菌迅速出现并且快速增长。由于此次严格控制使用喹诺酮类药物用于手术预防用药，干预后不再使用左氧氟沙星。干预后，在抗菌药物选择的方面趋向合理。

表1 首选预防用药情况[例(%)]

表2 抗菌药物的使用时机[例(%)]

表3 干预后一次使用成功的病例数及更换抗菌药物的例数

3.3 抗菌药物的使用时机

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，接受清洁手术者，在手术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药。干预后使用时机合理率由41.67%上升到60.98%。虽然在日常的手术当中抗菌药物都是由医生带到手术室使用，但记录不完整或未记录用药时间的问题也存在。通过干预，使得这种情况明显减少，记录的完整率增加了21.68%。

3.4 抗菌药物的疗程及换药

干预前换药明显少于干预后，可能与第一次手术预防用药要级别较高有关。第一次手术预防用药的种类中，碳青霉烯类药物、哌拉西林钠舒巴坦钠对细菌的杀灭作用较强。干预后头孢曲松、美罗培南、克林霉素最先使用于手术预防用药，但对于头孢菌素皮肤过敏试验呈阳性的患者，医生应用克林霉素后经常换药，换药率最高。由于神经外科术后伤口感染非常危险，但发病率不高，欧洲和北美分别为5.7%和2.2%[4]，有的研究为4.1%[5]。考虑原因是克林霉素的抗菌谱主要是革兰阳性菌和某些革兰阴性厌氧菌，而神经外科术后感染常见致病菌有革兰阴性需氧菌(包括铜绿假单胞菌)、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(尤其表皮葡萄球菌)，其中手术部位感染金黄色葡萄球菌可占71.0%[6]。因此，经验性使用抗菌药物可选用万古霉素、美罗培南、头孢他啶和头孢吡肟[7]。国内有的医院住院患者围术期也存在选药起点高的问题[8]。关于神经外科使用抗菌药物起点的问题有待商榷。

在神经外科清洁手术中，围手术期预防性应用抗菌药物有减少感染的作用，但必须指出，抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则[9]。临床医师也是合理应用抗菌药物重要的一环，应加强学习、提高素质[10]。综合干预管理模式切实可行，可有效提高围术期抗菌药物的合理应用率[11]。通过一段时间的行政管理、电子化管理、临床药师定期对抗菌药物进行处方点评、加强医嘱审核等综合干预措施，对促进我院抗菌药物的合理使用起到了重要作用，使抗菌药物使用越来越合理，但对不合理的情况还需要今后持续干预。

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