曼月乐治疗子宫腺肌病54例临床分析

毛 卉

子宫腺肌病是临床育龄期妇女的一种常见病、多发病，主要是由于子宫内膜腺体及间质侵入而引起子宫肌层肥大增生，导致子宫体积增大，以渐进性痛经、月经周期延长、量增多及周期紊乱等为主要临床表现，又常被称为内在性子宫内膜异位症［1］。笔者现对2008年3月—2012年3月在我科诊治的54例子宫腺肌病行宫腔内放置曼月乐(LNG-IUS)治疗，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组108例，均已婚，生育1～3胎。将患者随机分为治疗组和对照组，每组54例。治疗组年龄29～46(35.48±4.16)岁，痛经50例，月经过多47例，贫血38例，内膜异位囊肿13例，严重性交痛12例。对照组年龄31～47(37.48±3.83)岁，痛经46例，月经过多42例，贫血34例，内膜异位囊肿15例，严重性交痛16例。2组年龄、并发症及孕产次等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 患者均符合《中华妇产科学》(临床版)中的诊断标准［2］。同时排除严重感染、生殖道恶性肿瘤、不全流产、葡萄胎及异位妊娠病史、精神失常和其他凝血功能障碍患者。

1.3 治疗方法 对照组于每次月经结束后舌下含服甲睾酮片(天津力生制药股份有限公司，批准文号 H12020153)5 mg，2/d，每月连续服用 20 d，持续用药半年。治疗组于月经第1～7天来我科进行宫腔内放置曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统，拜耳医药保健有限公司广州分公司，批准文号J20090144)，放置后常规口服罗红霉素(沈阳中国医科大学制药有限公司，批准文号H20030167)0.2 g，2/d，连续用药3 d。2组均于6个月后观察疗效。

1.4 观察指标 观察2组临床疗效及治疗前后血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)水平，不良反应及安全性。临床症状评分标准采用痛经视觉模拟评分法(VAS)［3-4］和阴道出血量评分(PBAC)［5-6］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组痛经缓解率、月经改善率、子宫缩小率均较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组子宫腺肌病临床疗效比较

2.2 痛经评分、PBAC评分和子宫体积 2组VAS、PBAC较治疗前降低，子宫体积较治疗前缩小，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，且治疗组VAS、PBAC低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，而子宫体积与对照组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

2.3 血清E2、FSH、LH水平 治疗后2组E2水平较治疗前均升高，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，且治疗组治疗后E2水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，FSH、LH水平治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 2组子宫腺肌病治疗前后临床症状评分及子宫体积比较(±s)

表2 2组子宫腺肌病治疗前后临床症状评分及子宫体积比较(±s)

注:治疗组放置曼月乐，对照组舌下含服甲睾酮片;与本组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01;与对照组治疗后比较，dP＜0.01

组别 例数 痛经视觉模拟评分(分)阴道出血量评分(分)子宫体积(mm3)治疗组54治疗前 78.63 ±11.52 266.72 ±43.96 165.37 ±32.45治疗后 14.82 ±4.29bd 56.39 ±13.27bd143.28 ±22.69a对照组 54治疗前 75.46 ±11.38 246.24 ±43.73 159.63 ±32.34治疗后 40.35 ±6.46a 173.18 ±24.02b142.86 ±22.36a

表3 2组子宫腺肌病治疗前后血清激素水平比较(±s)

表3 2组子宫腺肌病治疗前后血清激素水平比较(±s)

注:治疗组放置曼月乐，对照组舌下含服甲睾酮片;与本组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01;与对照组治疗后比较，dP＜0.01

组别 例数 雌二醇(pmol/L)卵泡刺激素(U/L)黄体生成素(U/L)治疗组7.35 ±0.92 4.86 ±0.81 54治疗前 217.49 ±29.76 6.78 ±0.76 5.36 ±0.97治疗后 326.18 ±31.74bd 6.35 ±0.81 5.28 ±0.79对照组 54治疗前 238.82 ±33.49 6.49 ±0.96 5.33 ±0.98治疗后 279.64 ±31.53a

2.4 不良反应 治疗组常见不良反应为不规则阴道出血，一般量较少，18例无需特殊处理自行好转，9例按功能性出血调经治疗得到缓解，5例由于子宫过大或宫腔变形导致脱环，肌内注射醋酸曲普瑞林等促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)类药物2～3个月，待子宫缩小后再次应用曼月乐。连续应用曼月乐目前尚未发现不安全问题，与国内报道相同［7-8］。对照组服用甲睾酮1～3个月，6例出现轻度痤疮、多毛、声音变粗、性欲改变等，停药后消失。

3 讨论

子宫腺肌病是临床常见的一种内在性子宫内膜异位症，以进行性痛经、月经量增多、性交痛、子宫增大及继发性贫血等为主要临床表现，多见于30～50岁的经产妇。子宫切除是目前主要治疗方法，但仅适用于年龄大、无生育要求者［2，9-11］，且手术治疗创伤大，常导致围绝经期提前、盆底功能障碍等［12］。保守治疗方法有子宫腺肌病病灶挖除术、子宫内膜去除术和介入治疗，但有其局限性且效果欠佳［12］，对年轻有生育要求、近绝经期或不愿接受手术者也可用达那唑、孕三烯酮、GnRH-a等药物治疗，但不良反应大，且停药后易复发［13］。对于希望保留子宫的患者，目前尚无有效治疗方法［14-15］。

甲睾酮主要的药理作用是对抗雌激素，抑制子宫内膜生长及卵巢垂体功能及促性腺激素的分泌，促进蛋白质合成代谢、兴奋骨髓造血功能，刺激血细胞的生成。大量临床研究表明，甲睾酮对于子宫腺肌病、子宫内膜异位症有确切的治疗作用，是临床子宫腺肌病、子宫内膜异位症、月经过多、子宫肌瘤患者的传统用药，但长期大量服用可以导致水肿及痤疮的发生，对缓解痛经、性交痛、减少月经量效果较差，且停药后复发率高。

曼月乐是含左炔诺孕酮储库的T形塑料支架，置入宫腔后可以稳定释放左炔诺孕酮，形成一个局部高浓度的孕酮水平，抑制异位子宫内膜生长及内膜雌激素受体的合成，使腺体萎缩，基质出现水肿及蜕膜化，黏膜变薄，减少出血刺激。此外，左炔诺孕酮还可以产生前列腺素和血栓素，减少或消除子宫平滑肌痉挛性收缩从而有效缓解渐进性痛经。同时，左炔诺孕酮可以使异位子宫内膜对血液循环中的E2失去敏感性，而发挥较强的内膜增生拮抗作用，有效减少月经量［16-17］。本研究表明，治疗组治疗后痛经缓解率、月经改善率和子宫缩小率均高于对照组，VAS、PBAC改善情况优于对照组，E2水平低于对照组，提示曼月乐对子宫腺肌病患者有较好的治疗作用，能改善VAS、PBAC评分，缩小子宫体积，对血清E2也有较好的调节作用。

本组54例子宫腺肌症患者放置曼月乐1个月后VAS比放置前明显降低，3个月后痛经继续减轻甚至消失，表明子宫腺肌症患者放置曼月乐后痛经症状早期即可得到有效缓解。放置曼月乐1个月后平均月经量较放置前显著减少，放置3～6个月月经量持续下降，与痛经缓解程度相一致，其中11例3个月后仅有微量月经。这也印证了曼月乐缓解痛经的机制与左炔诺孕酮抑制异位子宫内膜增殖并使其萎缩从而减少出血刺激有关。随着月经量的减少，贫血症状亦有改善。放置曼月乐最初3个月部分患者出现经期延长伴阴道不规则或点滴出血，但随放置时间延长逐渐好转，这可能是曼月乐环所含的左炔诺孕酮平均释放而没有模拟妇女周期的释放特点所致，但可随放置时间延长逐渐减轻，6个月后这种不良反应大部分消失，与文献报道相符［12-13］。

综上所述，曼月乐既能保留生育功能，又能有效控制症状，且对子宫内膜的作用是可逆性的，不影响女性的身心健康。相对于手术及药物治疗，具有操作简单、副损伤小、全身不良反应少等优点，不良反应轻且短暂，是治疗子宫腺肌病一种安全、有效的方法，放置一次可治疗5年，值得临床推广。

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