动态胰岛素泵对2型糖尿病患者血糖波动控制的效果

陈 彬，吕肖锋，焦秀敏，张星光，赵 晶，程千鹏

随着血糖监测手段的发展，糖尿病患者血糖波动逐渐为人们所重视，单纯血糖点的达标已远远不能达到要求，在空腹血糖及餐后血糖达标的同时还要求血糖曲线更符合生理要求，更加平稳。临床和基础的相关研究均证实血糖波动越大，糖尿病慢性并发症发生几率越高［1-2］。因此，血糖波动的评估、机制和干预等问题值得深入研究，以有效减轻糖尿病患者的血糖波动，进一步控制和减少糖尿病慢性并发症。血糖控制目前主要通过饮食、药物［3］，但仍然不能很好解决血糖波动的问题，针对我国糖尿病现状及特点，本研究主要分析实时动态胰岛素泵对2型糖尿病血糖波动控制的效果。

1 对象和方法

1.1 对象与分组 选择我院内分泌科2010年2月—2012年2月住院，按1999年WHO糖尿病诊断标准诊断为2型糖尿病44例［4］，且符合下列情况:①血糖控制不佳或使用胰岛素;②血糖波动大;③有低血糖或黎明现象严重;④糖化血红蛋白(HbA1c)在7.0% ～12.0%;⑤无抑郁症，愿意配合治疗。排除急、慢性严重并发症及肿瘤、外伤、手术、烧伤、妊娠等情况者。

随机将受试者分成2组，分别接受3C、CSⅡ治疗，每组22例。3C治疗组男10例，女12例;年龄19～60(33±6)岁;HbA1c(8.4±3.0)%;空腹血糖(FBG)7.2～12.0 mmol/L;餐后2 h血糖(2 h BG)8.6～15.0 mmol/L;体质量指数(BMI)25.53±3.12。CSⅡ治疗组男11例，女11例，年龄18～62(35 ± 8)岁;HbA1c(8.9 ± 3.1)%;FBG 7.0 ～12.0 mmol/L，2 h BG 8.0 ～ 15.0 mmol/L;BMI 25.69±3.28。所有患者住院期间均接受了糖尿病知识的教育，且均进食糖尿病标准热卡食物，体力活动相对固定。两组一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 3C治疗组:3C治疗即动态血糖检测(CGMS)、持续皮下胰岛素输注(CSⅡ)、CareLink糖尿病管理软件联合治疗。其中CGMS、CSⅡ由实时动态胰岛素泵实现，及时调节血糖，低血糖报警值设定为3.9 mmol/L，报警时及时采取措施，主要通过实时数据显示的血糖值、血糖波动曲线及变化趋势，在患者的密切配合下及时采取措施，通过追加胰岛素、调节基础率或设定临时基础率平稳降糖，尽量减少高血糖及血糖波动。疗程为7 d。

1.2.2 CSII治疗组:接受胰岛素泵强化治疗，监测每日早、午、晚餐前、后，睡前，凌晨的8次手指血糖，根据手指血糖及时调整基础与餐前大剂量，并佩戴美敦力动态血糖监测系统(MiniLink CGMS或722实时动态胰岛素泵)，但只用来监测，不指导调节血糖。疗程为7 d。

1.3 观察指标 24 h平均血糖(MBG)，血糖波动参数:血糖波动系数(SDBG)，平均血糖波动幅度(MAGE)，平均血糖波动次数(NGE)，日间血糖平均绝对差(MODD)，血糖＜3.9 mmol/L的曲线下面积(AUC 3.9)。MAGE，MODD，NGE，MBG，SDBG，AUC 3.9可以从Carelink糖尿病管理软件及CGMS分析软件和Fritzsche等［5］开发软件中计算出。

1.4 统计学分析 统计学采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。各组数据以均数±标准差(±s)表示，通过Kolmogorov-Smirnov正态性检验、Levene方差齐性检验及单因素方差分析并用LSD法比较组间差异。α=0.05为检验水准。

2 结果

3C 治疗组 MBG、SDBG、MAGE、MODD 均优于CSⅡ治疗组(P ＜0.05)，而两组间NGE、AUC 3.9 差异无显著性(P ＞0.05)，见表1。

表1 2组2型糖尿病血糖波动参数的比较(±s)

表1 2组2型糖尿病血糖波动参数的比较(±s)

注:3C治疗组应用动态血糖检测(CGMS)、持续皮下胰岛素输注(CSⅡ)、CareLink糖尿病管理软件联合治疗;CSⅡ治疗组应用CGMS(只监测)、CSⅡ治疗

平均血糖波动次数组别 例数 24 h平均血糖(mmol/L)血糖波动系数平均血糖波动幅度日间血糖平均绝对差血糖 ＜3.9 mmol/L的曲线下面积3C 治疗组 22 7.110 ±0.690 1.070 ±0.290 3.010 ±0.690 3.390 ±1.160 1.520 ±0.420 0.000 ±0.000 CSⅡ治疗组 22 9.090 ±1.580 1.790 ±0.680 4.420 ±1.170 4.490 ±2.910 2.150 ±0.620 0.025 ±0.050 F 0.010 0.011 0.005 0.062 0.040 0.067 10.119 5.211 6.179 3.061 3.591 2.965 P

3 讨论

我国糖尿病患病率已达9.7%［6］，糖尿病患者面临的威胁不是糖尿病本身，而是长期高血糖及血糖波动带来的血管、神经病变等并发症。Hirseh等［7］和 Zonnier等［8］结果表明 HbA1c 为糖尿病慢性并发症的独立危险因素，DECODE［1］和 Muggeo 等［2］研究表明并发症与血糖波动也存在相关性。循证医学研究证实，严格控制血糖可以显著减少糖尿病并发症的发生率。但同时也增加了低血糖发生风险，血糖波动幅度越大，在一定程度上良好的血糖控制给身体带来的益处就会被抵消。因此，国际上提出“精细降糖，平稳达标”的新理念。实时动态胰岛素泵在我国上市后，我国的糖尿病治疗进入3C时代。实时动态胰岛素泵可以实时显示组织间液葡萄糖浓度及变化趋势，大剂量向导可以精确计算进食所需胰岛素、校正量及剩余活性胰岛素，实现血糖快速平稳达标。Bergenstal［9］研究结果证明，3C 治疗可以提高HbA1c达标率，同时减少低血糖发生和体重增加。

本研究中评估血糖总体水平的MBG，血糖波动参数 SDBG，MAGE，MODD，3C 治疗组均优于 CSⅡ治疗组而且不增加低血糖的发生。本研究选择短期血糖波动参数作为研究终点，是为了体现实时动态胰岛素泵可以快速、精准、安全的达到血糖控制目标的优势。血糖达标速度与患者自身情况、寻找用药规律的时间、患者自身的重视及配合程度、低血糖顾虑等因素都有关。实时动态胰岛素泵可以实时显示组织液葡萄糖值，提前告知血糖变化趋势，促使患者积极配合医生，实时监测及低血糖报警功能可以快速找到用药规律，减少低血糖顾虑，实现稳中求快，安全降糖［10-11］。

2型糖尿病发病基础是胰岛素分泌绝对或相对不足，血糖稳态受到破坏，其血糖波动幅度明显增大。一项研究显示，糖耐量正常、糖调节异常和2型糖尿病患者的血糖变异系数(CV)分别是15.9%、28.7%和 34.6%［12］。临床上引起血糖波动的主要原因是未经控制的餐后高血糖和治疗不当引起的低血糖。随着研究深入，学者们开始关注血糖波动对糖尿病慢性并发症的影响。近来研究发现，HbA1c接近的患者，血糖波动较大者发生慢性并发症的风险大［13］，分析其可能的机制是:血糖波动大者其氧化应激的相应产物浓度增加，促进体内糖基化终末产物和脂氧化终末产物的大量生成和蓄积，增加了糖尿病慢性并发症的风险。慢性高糖状态下，细胞可以通过改变某些代谢状态或者进行调节性反馈来部分拮抗葡萄糖毒性作用，有学者称其为高血糖记忆效应，而葡萄糖浓度剧烈波动时，该适应性调节作用减弱，葡萄糖毒性增强。现在认为波动性高血糖更能激发多元醇通路、己糖胺通路、蛋白激酶 C(PKC)及非酶糖基化终产物(AGE)的活性，也使氧化应激放大。

本研究中3C治疗与CSⅡ治疗相比，可以在短时间内有效降低MBG。对于新诊断的2型糖尿病患者，快速降糖可以及时解除胰岛素抵抗，促进β细胞分泌功能的恢复。这样迅速降糖、短期强化后，可以使新发患者短期内不接受任何治疗而保持血糖值在良好的状态。3C治疗与CSⅡ组治疗相比可以降低SDBG，减少偏离平均血糖较远的高血糖与低血糖，即减少血糖波动幅度。研究表明，MAGE越大，胰岛素分泌越少［14］。3C治疗与 CSⅡ治疗相比，可以在短时间内有效减少MAGE和MODD。其为有效控制血糖波动的新方法，与饮食、药物相比，能更好解决血糖波动大的问题。

总之，实时动态监测、及时调节血糖较回顾式调节血糖可以在不增加低血糖发生率的情况下，使血糖快速、平稳、安全达标，进而控制和延缓糖尿病并发症的发生和发展，使更多的糖尿病患者获得长期收益。

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