快速康复外科在创伤性肝脾破裂并失血性休克围术期中的应用

樊献军，谭黄业，张立峰，肖咏梅，赛沙金，吴久坤，杨泽波

快速康复外科(Fast track surgery，FTS)是由Henrik kehlet于2001年率先提出并应用于临床的外科新理念，是指采用一系列经循证医学证实有效的措施对传统外科患者围手术处理措施进行改良、革新，以减轻机体对应激的反应、促进患者安全快速康复为目的的人性化医疗方案［1］。作为本世纪最新的外科理念，其在择期手术尤其是结直肠癌手术中的应用已被证明可加速此类患者的康复进程，但其在创伤外科的应用国内外报道较少。为探讨FTS在创伤性肝脾破裂并失血性休克患者围术期中应用的安全性和有效性，我们对23例进行了临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院腹部外科中心2012年1月—2012年12月收治的23例创伤性肝脾破裂并失血性休克，术前经B超、CT等检查明确诊断，并经手术证实为创伤性肝脾破裂，且入院后均有失血性休克的临床表现。入选标准:无合并严重颅脑、心肺损伤，不伴有脊柱、四肢及骨盆骨折，既往无严重基础疾病，且在伤后8 h内入院患者。其中男14例，女9例;年龄22～49岁。致伤原因:交通伤14例，锐器伤6例，其他伤3例。按照自愿及随机数字法的原则分为FTS组(16例)和对照组(7例)，对照组采用传统的围术期处理措施，FTS组采用FTS理念指导下的围术期处理措施，实施方案经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。两组一般资料及入院时临床指标差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1、2。

1.2 围术期处理措施 FTS组采用FTS理念指导下的围术期处理方法，对照组采用传统围术期处理方法，具体见表3。

表1 两组创伤性肝脾破裂并失血性休克一般资料比较(例)

表2 两组创伤性肝脾破裂并失血性休克入院时临床指标比较(±s)

表2 两组创伤性肝脾破裂并失血性休克入院时临床指标比较(±s)

注:FTS组采用FTS理念指导下的围术期处理方法，对照组采用传统围术期处理方法

组别 例数 体质量指数 休克指数 血乳酸(mmol/L) C-反应蛋白(mg/L) 血红蛋白(g/L)FTS 组 16 22.1 ±1.6 2.3 ±0.6 2.8 ±0.6 47.3 ±11.5 76.0 ±8.8对照组 7 23.6 ±2.4 2.0 ±0.8 2.6 ±1.3 45.8 ±14.0 80.5 ±6.2

表3 两组创伤性肝脾破裂并失血性休克围术期处理措施比较

1.3 观察指标 测定两组术后第1天、5天C-反应蛋白(CRP)水平，乳酸清除时间，记录两组术后肛门排气及排便时间、住院天数、住院费用、并发症及不良反应发生情况。

1.4 出院标准及随访方案 体温正常;切口无红肿、渗出;进食后无腹胀、恶心、呕吐等不适;通过口服镇痛药疼痛控制满意;可自行下床活动并自行解决大小便，有回家意愿者;未拆线者定期门诊或社区医疗机构换药、拆线;出院后7 d内每日由主治医师与患者电话联系，了解病情并提供处理医嘱，之后每周电话随访1次，坚持至术后1个月。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料Fisher's确切概率法，α=0.05为检验水准。

2 结果

两组术后均未发生严重器官功能障碍，均治愈出院，无近期再入院病例。与对照组相比，FTS组第1天及第5天CRP水平显著降低，术后乳酸清除时间、肛门排气排便时间缩短，住院天数减少，住院费用显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，见表4。FTS组进食后出现腹胀2例、切口感染裂开1例;对照组进食后出现恶心、呕吐、腹胀1例，肺部感染1例，两组术后不良反应及并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)，经对症治疗均痊愈。

表4 两组创伤性肝脾破裂并失血性休克术后临床指标比较(±s)

表4 两组创伤性肝脾破裂并失血性休克术后临床指标比较(±s)

注:FTS组采用FTS理念指导下的围术期处理方法，对照组采用传统围术期处理方法，aP＜0.05，bP＜0.01

组别 例数 乳酸清除时间(h)C-反应蛋白(mg/L)第1天 第5天排气时间(h)排便时间(h)住院天数(d)住院费用(万元)FTS 组 16 8.5 ±2.2a 86.7 ±18.1a 20.2 ±6.4b 44.5 ±5.8a 48.0 ±7.2a 8.5 ±1.5a 1.5 ±0.4a对照组 7 11.7 ±5.1 110.0 ±20.9 31.7 ±8.5 53.7 ±9.0 57.2±10.3 10.5 ±2.5 2.1 ±0.7

3 讨论

创伤性肝脾破裂是腹部最常见的脏器损伤，其破裂后大量出血可导致休克而危及生命［2］。随着医疗水平的提高，其救治成功率有了大幅度的提高，但随着医疗模式的转变，患者对术后康复提出了更高的要求，如何缩短救治周期、减少医疗投入是摆在医务人员面前的一项重要课题。FTS目前应用在择期手术患者的围术期处理中已被证实安全、有效，但其在创伤性肝脾破裂患者中的应用国内外报道较少，本研究将快速康复外科理念应用于创伤性肝脾破裂并失血性休克的围术期处理，探讨其应用的安全性及有效性。

创伤性肝脾破裂一旦合并休克，正确的复苏、及时手术止血就成为救治成功的关键。液体复苏是治疗创伤性休克的重要手段之一，传统的液体复苏主张早期足量，在尽可能短的时间内恢复有效血容量，使血压恢复至正常水平，以保证重要器官的血液灌注及供氧，多数需要输入失血量的2～3倍，部分患者甚至需要正性肌力和血管活性药物来支持。然而近年来的研究表明，在活动性出血未得到有效控制前，大量的液体复苏会加重机体应激，使新的凝血块难以形成、已形成的血栓脱落而加重出血［3-5］。同时大量液体输入使血液过度稀释，易导致稀释性凝血功能障碍［6］，还可造成肺间质水肿，加之血红蛋白降低，不利于氧气携带与运输而导致酸中毒，增加了并发症的发生率和病死率。FTS的核心理念是尽可能减少应激以降低并发症的发生率，主张对创伤性失血性休克患者在出血未控制前采用限制性液体复苏策略，即手术前限制液体输入量和速度，将血压维持在机体可耐受的较低水平即可，直至彻底止血。研究显示，对创伤失血性休克患者，采用限制性液体复苏策略，在相对较低的血压水平上保证重要组织器官的血流灌注，不仅维护了机体本身的代偿机制和内环境的稳定，还可提高生存率、改善预后［7-8］，尤其适用于胸腹贯通伤、穿透伤出血未控制的失血性休克患者［9］。虽然对于有内脏出血的患者不需要等到血压恢复正常才进行手术，此观点目前已得到专家的共识，但限制性液体复苏时血压维持水平仍无一致意见。Duehesne等［10］研究认为，在活动性出血未得到有效控制之前即使用晶体或胶体液体将血压稳定在收缩压70～80 mmHg水平。Jonathan等［11］则认为，对不伴有脑外伤的创伤休克患者，应复苏到获得明显的桡动脉搏动，相当于收缩压80～90 mmHg水平，在恢复正常血压之前维持低压时间不超过1 h。Geeraedts等［12］认为，出血未控制的失血性休克应维持平均动脉压在60～80 mmHg。本研究FTS组入院后即开始积极术前准备，采取限制性复苏策略，维持收缩压70～80 mmHg、平均动脉压50～60 mmHg水平，当血常规血红蛋白＜70 g/L、红细胞压积＜0.21时给予输入适量浓缩红细胞，尽快控制出血后实施确定性复苏治疗并限制血制品输入，FTS组术后乳酸清除时间显著短于对照组，可能的原因是限制性液体复苏不但减轻胃肠道组织水肿，还避免了肺、肌肉软组织等其他器官的间质水肿，使机体供氧和耗氧匹配更加合理。

FTS强调多学科协作，手术期间的管理是其中非常重要的环节。低体温可使机体产生复杂的病理生理变化，是独立于休克、创伤严重程度评分、复苏液体需要量之外预后不良的重要指标之一［13］，而创伤后低体温是较为常见而又极易被忽视的问题。创伤暴露、血容量不足、大量复苏液体的输入、麻醉后血管扩张等因素均为创伤之后低体温的重要原因。对创伤失血性休克患者，采取积极有效的措施保持正常体温，可降低分解代谢、防止凝血机能紊乱从而减少术中术后出血［14］、术后感染等并发症的发生率和病死率，缩短住院天数［15-16］，提高创伤复苏质量，从而加速康复进程。本研究FTS组患者入院后迅速去除湿冷衣物并擦干全身，采取积极的保温措施，手术前将手术室温度调整至26～28℃，严密监测并采取措施维持体温在36～37℃，采取控温毯、腹腔冲洗液甚至静脉输液加温、关腹前40～45℃温盐水冲洗腹腔等措施维持核心体温。为促进术后康复，FTS理念要求麻醉医生从多途径、多层面有效控制伤害应激的传入和放大，全麻时应使用半衰期短的短效麻醉药(如异丙酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟烷、地氟烷等)，以利于患者术后较快清醒拔管，同时为术后提供良好、确切的镇痛措施，保证术后早期活动。术中开放性的液体治疗不仅造成体温降低、体重增加、出血加重，还可能是术后肺部感染发生率高、胃肠道蠕动功能延迟的重要原因［17-18］，而限制性补液是减少术后并发症发生并缩短术后住院时间的关键因素之一［19-20］。本研究FTS组在限制性液体复苏基础上，术中经锁骨下静脉行中心静脉置管，采用低中心静脉压策略，术中中心静脉压控制在0.294～0.490 kPa，不仅避免了液体过多输入，又可减少术中出血。在确切止血后实施确定性复苏，以尿量达到并保持0.5 ml/(kg·h)为标准，防止补液过多，复苏后输入液体量控制在2000～2500 ml/d。

下床活动及经口进食是术后恢复的重要指标，FTS要求患者术后早期下床活动及进食。确切的镇痛是早期下床活动的重要保障。而腹部手术后常规留置腹腔引流、尿管、胃管势必增加术后疼痛及心理应激，且创伤性肝脾破裂腹腔污染轻，胃肠道干扰少，没有必要常规留置腹腔引流管、胃管。血流动力学不稳定者，术后可留置尿管，一旦血流动力学稳定，尿量正常后应尽早拔除。术中尽量不留置管道，最大限度降低术后应激，虽然硬膜外麻醉除了能提供确切的镇痛外，还可减少术后恶心、呕吐、肠麻痹等不良反应，但创伤性肝脾破裂并休克的救治需争分夺秒，实施硬膜外麻醉可能会延误救治时间。本研究FTS组术后采用静脉自控镇痛技术联合口服镇痛药物，静脉自控镇痛技术应用至术后48～72 h，术后第24～48 h开始给予口服非甾体类镇痛药(如双氯芬酸钾25～50 mg，2～3/d)，两种镇痛技术交替使用有一定的重叠期，保证确切的镇痛，保障患者能够按计划下床活动。本研究FTS组患者术后6 h在医务人员指导下床上活动(适度翻身、四肢屈伸等)，术后第1天下床活动至少2 h，第2天开始每天至少下床活动6 h，16例患者术后3 d均能自行下床活动。早期进食是FTS不可忽视的重要内容［21］，创伤应激条件下肠道黏膜出现功能障碍，细菌及内毒素可透过黏膜屏障进入体内，导致机体抵抗力、免疫力低下，容易出现各种并发症，而早期肠内营养不仅有助于促进胃肠道血液循环、修复和保持肠道生物屏障及免疫屏障、促进术后胃肠功能恢复［22］，还可降低病死率及感染性并发症的发生率［23］。对创伤患者而言，肠内营养的药理和治疗作用远远大于营养物质本身的价值。而创伤性肝脾破裂患者胃肠功能干扰小，因此排气排便不能作为进食的必然前提［24］，亦不能成为不进行肠内营养治疗的理由［25］。故一旦患者血流动力学稳定，即开始肠内营养治疗。本研究FTS组血流动力学稳定后即饮少量生理盐水，早期肠外营养联合逐渐加量口服肠内营养液或流质，于术后48～72 h过渡到正常饮食，所有患者均能基本耐受早期肠内营养治疗，无明显营养治疗并发症。

本研究两组术前一般资料无差异，但FTS术后第1天及第5天CRP水平、术后乳酸清除时间、排气排便时间、住院天数、住院费用与传统方法相比均存在显著性差异，FTS组优于对照组，而两组并发症发生率无明显差异，初步说明FTS在创伤性肝脾破裂并失血性休克的围术期中应用是安全、有效的，可加速患者术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，降低住院费用，从而加速康复进程，但本研究样本量相对较少，需进一步积累总结。

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