腹腔镜右半结肠癌根治术65例临床观察

甄四虎，侯会池，王少文，李 伟，刘 伟

自1991年Jacobs等［1］报道第1例腹腔镜结肠癌切除术后，腹腔镜直肠癌根治术、乙状结肠癌根治术的安全性及根治性已得到了临床验证［2-3］。而右半结肠癌根治术，由于解剖相对复杂，手术游离范围较大，难度较高，临床报道较少。经过近10余年的发展，腹腔镜技术具有创伤小、机体恢复快、住院时间短及切口美观等优点，使国内开展腹腔镜下结直肠癌手术的病例逐年增多。我院自2009年4月—2012年12月对65例右半结肠癌患者实施了腹腔镜下右半结肠癌根治性切除术，并与56例同期开腹手术进行比较，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组121例，其中腹腔镜组65例，男37例，女28例;年龄24～82岁，平均61.5岁;肿瘤位于回盲部26例，升结肠12例，结肠肝曲15例，横结肠12例;肿瘤直径为2～8 cm，术前病理检查均提示为结肠腺癌;Dukes分期:A期5例，B期23例，C期32例，D期5例。开腹组56例，男32例，女24例。肿瘤位于回盲部25例，升结肠9例，结肠肝曲12例，横结肠10例;肿瘤直径3～12 cm，术前病理检查均提示为结肠腺癌;Dukes分期:A期5例，B期20例，C期28例，D期3例。所有患者术前检查均无肝、肺、脑及骨等脏器转移。两组一般资料经统计学处理无差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 腹腔镜组手术前准备与开腹组相同，气管插管，全麻，患者取平卧位，脐部穿刺建立气腹，压力维持在12 mmHg，脐部下缘10 mm戳孔作为观察孔，左上腹腹直肌内侧缘10 mm戳孔作为主操作孔，左下腹及上腹部正中位分别戳一5 mm孔为辅助操作孔。术者位于患者左侧，助手位于患者左上方，根据术中情况更换位置。镜下常规行腹腔探查，查看大网膜及腹膜有无转移结节，查看腹腔脏器包括肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、胃、盆腔、小肠及小肠系膜等有无癌灶转移。进一步明确肿瘤的具体位置、大小、是否侵及浆膜以及有无周围脏器侵犯。手术操作严格按照无瘤学原则。游离顺序为先阻断供应系膜血管，然后在解剖层面上做系膜及肠段游离。具体操作:首先用超声刀在回结肠动静脉或右半结肠动静脉根部做游离，将血管裸化，清除其周围淋巴结，生物夹夹闭、剪断，注意近端血管双夹，以保证残端血管夹闭牢靠。解剖层面上在肠系膜上静脉干右侧缘自下而上作游离，在游离过程中，找准系膜与腹膜后脏器的间隙，沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜，避免损伤右侧输尿管、十二指肠、胰腺等重要脏器。超声刀游离裸化结肠中动静脉右侧支根部，清除其周围淋巴结。在胃网膜右动脉下方游离大网膜及胃结肠韧带，在横结肠预切线部位劈开大网膜。进一步游离升结肠右侧侧腹膜，切开肝结肠韧带及右膈结肠韧带，游离升结肠、结肠肝区及右侧横结肠，腹腔镜游离完毕。上腹正中切一3～5 cm小切口，皮肤隔离器保护切口，将游离肠段提出腹外，切除部分回肠及右半结肠，切除肠段与开腹相同，做回肠与横结肠端端吻合，关闭系膜裂孔，无菌蒸馏水3000 ml冲洗腹腔，放置一腹腔引流管于右侧结肠旁沟，逐层关腹，手术结束。开腹组手术步骤及术中游离范围按标准的右半结肠根治性切除的原则进行，切口长度15～18 cm。

1.3 观察指标 观察并记录两组手术时间，术中出血量，术后肠道排气时间，术中及术后并发症，淋巴结清扫数目以及住院天数。随访6～36个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件进行统计描述分析。计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

两组均成功实施手术，无严重手术并发症，两组切口长度、术中出血量、术后肛门排气时间差异有统计学意义(P＜0.05)，手术时间、清扫淋巴结数、术后住院天数差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组手术相关指标见表1。所有患者按结肠癌化疗方案实施6个疗程化疗，随访6～36个月，其中腹腔镜组有1例局部复发，3例发生肝脏内转移，开腹组有1例局部复发，4例发生肝脏内转移。

表1 两组行右半结肠癌根治性切除术患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组行右半结肠癌根治性切除术患者手术相关指标比较(±s)

注:aP ＜0.05

组别 例数 切口长度(cm)术中出血量(ml)清扫淋巴结数(枚)手术时间(min)排气时间(h)术后住院(d)腹腔镜组 65 5.00 ±0.65a 70.00 ±53.16a 12.00 ±8.55 179.00 ±35.25 26.00 ±8.56a 12.00 ±3.00开腹组 56 16.00 ±2.65 156.00 ±75.16 11.00 ±7.35 186.00 ±37.15 63.00 ±12.56 13.00 ±4.00

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断发展以及手术技巧的提高，腹腔镜右半结肠癌根治性切除术已逐渐应用于临床［4］。由于腹腔镜结肠癌根治术操作比较复杂，要求术者不但有娴熟的腹腔镜操作技术，还要有相当丰富的开腹手术经验［5-10］。与开腹手术一样，腹腔镜手术需要通过不断学习及反复实践才能达到熟练掌握［11-14］。腹腔镜右半结肠切除术在技术上存在多个难点，与直肠癌根治术相比，右半结肠涉及清除淋巴结的范围较为广泛，处理切断的大血管较多，游离范围内涉及输尿管、十二指肠、胰腺等重要脏器。在游离过程中如操作不当会导致较多出血，甚至损伤临近脏器。超声刀应按一定顺序在解剖层面游离，会达到良好的止血效果，从而减少术中出血，缩短手术时间，以利于术后恢复。与传统开腹手术一样，腹腔镜右半结肠癌根治术病灶的切除范围与淋巴结的清扫是影响手术彻底性的主要因素。在手术过程中，遵循无瘤原则，根据瘤体所在的部位，肠管的切除范围、系膜血管的切断位置以及淋巴结的清扫本组病例完全达到开腹手术的处理要求［15-16］。对于右半结肠癌而言，与其他消化道肿瘤一样，肿瘤的大小、生长部位、浸润程度、病理学分化程度以及生物学特性均影响手术的根治及预后。美国COST研究显示，腹腔镜与开腹手术比较，术后的复发率、患者总生存期及无病生存率是一致的［17］。国内外研究资料表明［18-20］，腹腔镜辅助右半结肠癌切除术和传统手术具有同样的根治性，在复发转移率、总生存率及无瘤生存率方面与开腹手术无明显差异。

术中可能发生的高碳酸血症，只要降低气腹压力或解除气腹就可减轻或消退，一般不会留有后遗症。而血管损伤导致大出血、输尿管损伤、肠管损伤等主要取决于操作者腹腔镜技术的娴熟程度。在开展此手术前应先开展腹腔镜下相对简单的手术，比如阑尾切除、胆囊切除以及直肠癌前切除术，待腹腔镜技术娴熟后再开展根治性右半结肠切除术。

对于Ⅰ～Ⅲ期的右半结肠癌，只要瘤体不固定，邻近脏器不受侵犯均可行腹腔镜根治性切除。腹腔镜手术的禁忌证有以下几方面:①瘤体巨大固定，直径超过8 cm，邻近脏器受侵犯，需行多个脏器联合切除;②伴有肠梗阻，腹部肠管扩张明显;③肿瘤穿孔合并腹膜炎，瘤体固定侵及小肠并形成内瘘;④患有严重的心肺肝肾等重要脏器疾病，不能耐受全麻及手术;⑤严重的凝血机制障碍。

总之，与传统开腹手术相比，腹腔镜右半结肠根治术中出血少，手术切口明显减小，术后排气时间缩短，术后疼痛症状减轻。患者术后恢复快，住院时间缩短，无严重的术中及术后并发症，能够达到与开腹手术一样的根治性，手术安全性较好［21-24］。

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