假体置换和切开复位内固定术治疗成人桡骨头MasonⅢ型骨折效果的系统评价

李连华，王 浩，张 妍，蔡艳红，张建政，刘 智，孙天胜

桡骨头骨折是成人肘部最常见的骨折，约占全身骨折的0.8%，在肘部骨折中占17% ～19%［1］。桡骨头骨折最常用的骨折分型是Mason分型，由Mason在1954年提出，后来由Hotchkiss在1997年进行改良［2-3］，其中MasonⅢ型骨折是指骨折累及整个桡骨头，移位在2 mm以上的粉碎性骨折，约占桡骨头骨折的22%［4］。对于Ⅲ型骨折，30年前的观念是行桡骨头切除，随着近30年来研究的深入，人们逐渐认识到桡骨头是维持肘关节稳定的重要结构，因此治疗方式转变为进行桡骨头重建，对于无法通过手术内固定重建的，需要进行桡骨头假体置换［5-7］。假体置换与切开复位内固定术哪种治疗效果更优，目前尚无定论，临床研究都还局限于小样本研究［8-16］。为获取最佳证据，指导临床实践，结合目前最新的研究成果，我们对国内外有关桡骨头Ma-sonⅢ型骨折假体置换和切开复位内固定术治疗的对比研究进行了系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 研究设计采用前瞻性或回顾性的临床对照试验。研究对象为桡骨头MasonⅢ型骨折需要手术治疗的成年患者。干预措施为比较假体置换和切开复位内固定术治疗的效果。主要结局指标为术后功能和并发症的发生情况，次要结局指标包括 Broberg and Morrey 肘关节评分［17］、肘关节活动受限、异位骨化的发生情况等。

1.2 排除标准 研究对象排除标准包括骨骺未发育成熟的未成年人骨折、病理性骨折、骨折超过21 d、研究依从性差者。文献剔除标准包括样本量＜10、重复发表、未提供充分原始数据且索取无果者。

1.3 检索方法 参照Cochrane协作网Cochrane Musculoskeletal Group建议的检索策略，计算机检索PubMed(1950年 6月—2013年 3月)、MEDLINE(1950年6月—2013年3月)、EBM(2013年第1季度)、中国生物医学文献数据库(CBMdisk，1978年6月—2013年3月)、万方数据知识服务平台(Wanfang Data，1990年6月—2013年3月)和中国学术期刊网(CNKI，1981年6月—2013年3月)，手工检索《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《创伤外科杂志》、《中华矫形外科杂志》、《骨与关节损伤杂志》和《实用骨科杂志》。英文检索词包括:radial head，MasonⅢ，comminuted fractures，arthroplasty，replacement，prosthesis，open reduction and internal fixation。中文检索词包括:桡骨头骨折、切开复位内固定、假体置换、比较、对比等。文种不进行限制。

1.4 评价方法 研究的选择由2名评价员独立选择试验、提取资料并交叉核对，确保文献提取和质量分析的结果具有一致性。证据的质量评价由2名评价员进行文献的质量评价，前瞻性随机对照研究(RCT)根据改良的Jadad量表［18］评估纳入研究的方法学质量，回顾性对照观察研究(CCT)根据Newcastle-Ottawa scale(NOS)评分［19］评估纳入研究的方法学质量。纳入研究的NOS评分见表1。

1.5 统计学分析 统计分析采用Stata 12.0软件(Stata Corporation，Texas，USA)，效应量指标采用比值比(OR)及其95%CI。应用Breslow-Day方法检验纳入文献间的异质性，当研究间无统计学异质性时(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效应模型进行Meta分析;当研究间存在统计学异质性时(P＜0.1，I2＞50%)，尽可能找出异质性的来源，如仍无法消除异质性，若具有临床一致性，用随机效应模型进行分析，否则采用描述性分析。为检验纳入单个文献对Meta分析结果的影响，分别在去掉某篇文献后对剩余文献进行Meta分析。采用Egger＇s方法检验纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 共查到相关文献187篇。通过阅读文题、摘要和全文，排除与本系统评价目的不符、综述、临床单样本无对照的研究、无对照的随访或重复发表文献后，剩下6篇文献［8-13］。研究地点均在我国，4 篇为中文［10-13］，2 篇为英文［8-9］。纳入研究的基本情况见表1。

表1 假体置换和切开复位内固定术治疗成人桡骨头MasonⅢ型骨折Meta分析纳入研究文献的基本特征

2.2 主要结局指标

2.2.1 功能评价:有6个研究报告了功能评价情况［8-13］，共196例，所有报告均采用Broberg and Morrey肘关节评分标准报告优良率，各研究间异质性较为明显(P=0.11，I2=43.7%)，应用敏感性分析，可见Ruan等［9］研究偏离中线较多，说明Ruan等研究可能是异质性来源，见图1。去除Ruan等的研究，再次进行异质性检验发现异质性消除(P=0.50，I2=0.0%)，采用固定模型，如图2所示，总体的Meta分析结果显示 OR=2.48(1.20，5.13)，P=0.01，功能评价的优良率假体置换要比切开复位内固定好。采用Egger＇s方法检验纳入文献的发表偏倚，P=0.46，无显著性发表偏倚。

2.2.2 并发症:有4个研究［8-11］报告了总并发症的发生率，共154例，各研究间无明显异质性(P=0.81，I2=0.0%)，采用固定模型进行分析，Meta分析结果显示 OR=0.24(0.09，0.59)，P=0.00，并发症发生率关节置换比切开复位内固定显著减少。采用 Egger＇s方法检验纳入文献的发表偏倚，P=0.73，无显著性发表偏倚。

图1 假体置换和切开复位内固定术治疗成人桡骨头MasonⅢ型骨折功能评价的敏感性分析

图2 假体置换和切开复位内固定术治疗成人桡骨头MasonⅢ型骨折功能评价Meta分析结果(森林图)

2.3 次要结局指标

2.3.1 异位骨化:有4个研究［8-11］报告了功能评价情况，共154例，各研究间异质性不明显(P=0.39，I2=0.0%)采用固定模型，Meta分析结果显示OR=0.59(0.17，2.06)，P=0.41，两种治疗方法术后移位骨化的发生率相当。采用Egger＇s方法检验纳入文献的发表偏倚，P=1.00，无显著性发表偏倚。

2.3.2 肘关节活动受限:有3个研究［8-10］报告了肘关节活动受限(活动范围减少超过30°)情况，共89例，各研究间异质性不明显(P=0.71，I2=0.0%)采用固定模型，Meta分析结果显示 OR=0.57(0.15，2.24)，P=0.42，两种治疗方法术后肘关节活动受限的发生率相当。采用Egger＇s方法检验纳入文献的发表偏倚，P=1.00，无显著性发表偏倚。

2.3.3 Broberg and Morrey肘关节评分:有3个研究［8，10-11］报告了 Broberg and Morrey 肘关节评分情况，共132例，研究中没有提供算术均数与标准差，但提供了最大、最小值者，用Cochrane手册中处理缺失值的方法进行换算。各研究间异质性较为明显(P=0.01，I2=79.2%)，应用敏感性分析发现 Chen等［8］的研究偏离中线较多，说明Chen等研究可能是异质性来源。去除Chen等的研究，再次进行异质性检验发现异质性消除(P=0.79，I2=0.0%)。采用固定模型，Meta分析结果显示 SMD=1.16(0.51，1.81)，P=0.001，Broberg and Morrey肘关节评分假体置换要比切开复位内固定好。

3 讨论

MasonⅢ型桡骨头骨折通常是由高能量损伤造成的，受伤机制为摔倒时患侧肢体外伸，肘关节屈曲，在轴向和外翻应力作用下，桡骨头与肱骨头撞击所致。对MasonⅢ型骨折的治疗存在争议，过去常采用的桡骨头切除术因为存在较多的远期并发症，目前转变为重建桡骨头的手术。特别是对于合并韧带损伤、肘关节不稳定时，一定要设法重建桡骨头，恢复桡骨头的完整性与力学传导性，实现肘关节的稳定性与灵活性。重建桡骨头的手术包括假体置换和切开复位内固定术，一般认为，术中无法通过切开复位内固定重建的，才选择假体置换术，但这往往需要凭借术者自身的经验及手术的熟练程度来判定，没有严格的适应证可供选择。

切开复位内固定术治疗粉碎性桡骨头骨折的效果文献报告不一致，Businger等［20］应用“On-table”重建技术进行桡骨头重建，6例粉碎性桡骨头骨折(2例MasonⅢ型，4例Mason IV型)平均随访10年，除了1例出现轻度关节退变外，其余功能恢复都非常满意，Broberg and Morrey肘关节评分平均97分。Nalbantoglu等［21］报道切开复位内固定术治疗25例MasonⅢ型桡骨头骨折，其中包含7例合并肘关节脱位患者(也即Mason IV型)，平均随访2年以上，Broberg and Morrey肘关节评分平均87分，3例出现关节退变，2例骨折延迟愈合，其中1例在进行植骨术后愈合，5例轻度疼痛，1例重度疼痛。Ring等［22］应用切开复位内固定术治疗30例Mason II型骨折和26例MasonⅢ型骨折，结果非粉碎性的Mason II型骨折功能恢复良好，而粉碎性骨折块超过3块的14例MasonⅢ型骨折中，13例效果都不满意。

对桡骨头假体置换术治疗桡骨头粉碎性骨折的效果报告也不一致。2006年梅国华等［23］采用Judet双极假体置换术治疗桡骨头粉碎性骨折10例，平均随访14.9 个月，肘关节屈/伸活动平均 134°/9°，旋前/旋后平均79°/84°，MEPS评分平均 93分，优良率为90%。2012年查晔军等［24］应用组配型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折22例，平均随访13个月，结果肘关节屈伸活动度平均126°，前臂旋转活动度167°，MEPS评分平均 94分。Flinkkila等［25］报道了37例组配型金属桡骨头假体置换术治疗桡骨头骨折，平均随访50个月，25例得到了完整随访，平均MEPS为86分，9例因为松动进行了翻修，3例发生了松动但还未进行翻修，发生松动的时间平均为术后11个月。

这些结果不一致的报道给我们的临床决策带来困扰，为此我们对比较假体置换和切开复位内固定手术效果的临床研究进行了二次研究，一共检索到了9个对二者进行比较的研究，除了纳入研究的6个之外，Leigh等［14］的研究选取的病例中桡骨头骨折均是Moson IV型，骨折粉碎程度没有可比性，被剔除;其余的两个研究［15-16］与纳入6个研究中的两个研究［8-9］病例重复，也被剔除。

我们的研究结果显示，治疗桡骨头MasonⅢ型骨折，在功能评价方面，Broberg and Morrey肘关节评分及优良率假体置换都要显著比切开复位内固定术好，在并发症发生方面也要比切开复位内固定术少。对于术后异位骨化、肘关节活动受限等方面，两者的疗效相当。目前对假体置换还缺少中长期的随访结果，对是否存在假体置换的松动、假体磨损等方面还不明确，因此还要谨慎接受这一结论。在进行临床决策时，应结合患者实际情况，根据假体置换与切开复位内固定术的优缺点，选择合适的治疗方法。

本研究中2个RCT均为Jadad评分质量低的研究，没有质量较高的RCT研究，对研究结果可能会造成偏倚。另外，对于连续变量有的研究未提供标准差，通过换算获得标准差，可能会带来偏倚，这些都可能对结局造成影响。该研究结果的可靠性仍需要多中心、大样本长期随访的RCT试验证实。

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