应用羟基磷灰石涂层股骨柄行全髋人工关节置换术的疗效观察

朱 兵，王 静，吴 军，常红星，姚建华

全髋关节置换术是改善髋关节疾病晚期的有效方法［1-5］。结合患者情况选择不同设计的关节是影响人工关节使用寿命的重要因素之一，不同关节的中短期使用寿命变化较大［6-11］。随着对人工关节生物力学及材料学等相关知识的深入了解，根据中长期随访结果分析，进行人工关节的选择十分重要。Corail全羟基磷灰石(Hydroxyapatite，HA)涂层股骨柄(以下简称Corail柄)在国内的应用还不足10年，尚没有中长期随访结果的报告。对于生物固定的传统理念多为近端稳定型假体，早期稳定性的获得均为充分压配［12-13］，而Corail柄与传统的生物固定柄不同，其早期稳定性的获得有赖于假体在髓腔内的旋转稳定以及其表面设计特点，是在松质骨内的填充而非压配［13-15］。本研究采用Corail柄行人工髋关节置换术，现将其技术要点及随访结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年4月—2010年11月我科收治需行髋关节置换术者141例，其中行双侧置换23例，共164髋。男102例，女39例;年龄19～92岁，平均49岁，其中＞75岁患者18例。病种分布见表1。

1.2 假体特点 所有手术均在同一医院由3名医生完成。均选择Corail全HA涂层直柄无领股骨柄，Corail柄为锻造钛合金(TiAl6V4)股骨柄。近端在假体内外、前后及上下3个方向均呈锥度设计，在近端形成稳定结构，表面纵横沟槽设计使假体在髓腔内更具旋转稳定及防治下沉能力。远端的锥形设计使应力能够实现向假体远端梯度分布，并有效预防远端大腿痛的发生。全假体的等离子喷涂HA涂层厚度为150 μm，有利于早期骨长入及在髓腔松质骨内的骨整合。

表1 141例行人工髋关节置换术前诊断

1.3 手术方法 手术均采用侧卧位，前外侧改良Hardinge入路，为臀中肌前1/3劈开，保留完整联合腱入路［16］。完成髋臼侧假体植入后显露股骨侧，根据粗隆区骨质量不同选用开口或闭口开髓器，对于骨质疏松患者使用闭口开髓器有利于增加股骨近端骨量。使用髓腔锉依次扩大髓腔至达到旋转稳定后安装试模股骨头并复位关节，测试无误后取下髓腔锉，安装相应股骨柄。安装股骨头假体，复位关节完成置换。

1.4 术后处理 手术后常规使用抗生素1 d，术后1 d开始使用低分子肝素钙行抗凝治疗2～4周。行肢体连续被动练习(CPM)，每天两次。在康复师指导下进行肌力训练，根据耐受能力术后2～3 d可下床扶拐站立、行走，6～8周可以完全负重行走。手术后常规拍摄双髋正位X线片。

1.5 疗效评估 术后及术后3、6、12个月及以后每年均行Harris评分及摄X线片了解假体情况，随访方式包括门诊、电话、电子邮件等方式。由指定康复师对于康复状况进行评估与指导。参照人工全髋关节置换术Harris评分标准［17］，对术后疼痛、行走、活动能力及功能等方面进行评价，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 手术及影像结果 假体植入时间为5～20 min，平均8 min。随访时间28～72月，平均47个月。终期随访时间为2013年3月。在获得最终随访的107例中23例为双侧关节置换，共130髋。至随访终期所有患者均根据随访计划定期摄双髋正位X线片，115髋柄周围无成骨及骨吸收表现，15髋柄假体周围出现点片状密度增高区，主要分布在假体远端，均出现在骨质疏松明显的股骨内。未见假体松动下沉、无假体周围骨折、无迟发感染、无大腿痛发生、无关节脱位。

2.2 Harris评分 Harris评分术前为 32～65(56.0 ±7.5)分，其中良2髋，中56 髋，差72 髋。至随访终期为78～94(87.0±3.5)分，较术前明显改进，其中优20髋，良98髋，中12髋，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.3 并发症 1例随访至3年时假体近端出现宽＜1 mm密度减低区，长度3 cm，假体无松动，无临床症状，高分子聚乙烯内衬无磨损表现。假体植入及随访期间主要并发症均发生在围术期间，术中股骨矩骨折6例，1例轻微未行特殊处理;4例行钢丝加强，术后8周内保护下负重;股骨经矩至假体远端骨折1例，术后卧床8周骨愈合;6例均无假体下沉及松动发生。术中出现髓腔锉打入取出困难1例，延长手术时间20 min。术后1周早期关节周围感染2例，1例经敏感抗生素抗感染并关节制动12周后治愈;另1例行清创，敏感抗生素及制动后治愈，假体均保留，随访2年以上无复发。1例在术后1个月发生下肢深静脉血栓，对症处理后治愈。随访期间死亡3例，均死于心脑血管病。

3 典型病例

男，42岁，因右髋关节股骨头缺血性坏死4年，疼痛、活动受限就诊，Harris评分为47分。在全麻下行右侧全髋关节置换术，术后2 d可下床辅助行走。术后8周可不扶拐行走，Harris评分术后3个月随访达到86分，5年为91分。术后及随访5年X片显示假体稳定，假体周围无异常骨密度变化，无松动、下沉。见图1。

图1 应用羟基磷灰石涂层股骨柄行右侧全髋关节置换术前、后X线片

4 讨论

全髋关节置换术是改善晚期髋关节疾病的有效方法。但是，关节使用寿命的长短始终影响患者接受关节置换的信心，不同关节之间的中短期使用寿命变化较大［11］。近30年，非骨水泥生物柄的应用由于与骨的良好整合，逐渐表现出了良好的长期生存率，生物固定由于操作相对简单，手术相关并发症少，逐渐被关节外科医生接受［12，18-21］。近年来长期随访的报告中Corail柄是无症状平均使用寿命最长的生物假体之一，15年中包括各种原因的取出率仅3%，且无因假体松动下沉和疼痛导致的取出，假体Corail柄相关生存率达100%［11］。在本组近4年的随访中平均假体生存率100%，获得良好临床效果。

假体使用特点为:①具有广泛的适应证，几乎适合所有初次关节置换的患者及简单翻修患者，也适用于前倾角不需要过度调整的先天性髋关节疾病患者［18，22-23］，即使股骨近端骨质疏松严重的高龄患者也可以获得良好的早期稳定与长期生存率［15，24］。②手术操作简单，仅需要开髓与打压扩髓两步即可植入假体，不需要分次远近端扩髓，减少创伤与假体植入相关并发症，与骨水泥假体比较手术时间短、出血量减少且避免了骨水泥假体植入过程中的相关危险因素［24］;与其他生物型假体比较，具有操作步骤低，对手术医生技术要求低，易于掌握，利于推广，减少假体植入过程相关并发症等特点［14，25］;手术后并发症发生率低，几乎无大腿痛发生［23］。本组年龄超过75岁的患者多达18例，均获得良好的早期稳定，无松动、下沉与明显的力线变化，但是再次稳定会出现假体周围的成骨表现，对于长期疗效没有影响［14-15］。③长期随访结果表明Corail柄符合人工关节植入的力学特点，具有良好的早期机械稳定性，可以实现在松质骨内的早期骨长入，使多数患者可以实现早期负重、早期康复，简化了术后康复的难度［16，22-23］。

股骨柄设计、植入技术和骨与假体界面的设计是手术成功及长期稳定的关键。HA涂层的长期随访结果好于钛颗粒多孔涂层［11，26］。全 HA涂层股骨柄早期稳定性优于单纯近端HA涂层稳定假体，加之稳定的矩形设计和多平面锥度的梯度分布使假体拥有良好的早期稳定性，使之成为可以替代针对骨质疏松明显患者使用骨水泥假体的关节。对于骨质良好的患者，不需要与皮质的压配而代之以松质骨内良好的髓内旋转稳定，加上适宜的HA厚度，可在早期实现松质骨内的骨长入［26］。本组近88%的假体在术后随访中均没有观察到假体周围的成骨表现，说明在假体周围实现了应力的均匀分布与钛合金假体硬度与股骨硬度的匹配，避免了应力遮挡现象的发生。

本组并发症均出现在围术期，主要是股骨矩骨折，多发生在早期应用中。考虑与对假体的设计认识不足，沿袭传统非骨水泥假体压配理念，没有充分认识填充而非压配的特点，及应将旋转稳定作为判断标准等要点有关。全HA涂层股骨柄的此类并发症较高，并非假体的设计存在缺陷，而是对设计理念的理解不正确和对皮质骨的过度压配的操作导致［25］。在对其操作特点的充分掌握后可以避免此类术中股骨矩骨折相关并发症。本组共6例出现股骨矩及经矩至远端的骨折，均未导致假体松动，与多数文献报道一致，术中的骨折并不影响长期效果［25］。

Corail股骨柄在国内的使用才刚起步，本组平均随访时间尚不足4年，最长时间为6年。但国外15年以上的临床结果显示Corail假体有良好的长期生存率［11，13］。正确全面的对其特点的认识与良好的手术技术是获得长期效果的基础。

［1］焦绪民，王占平，李彬.全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效分析［J］.中国医药，2009，4(12):1003-1004.

［2］谢晓荣，杨克强，杨牧，等.动力髋螺钉内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折46例［J］.临床误诊误治，2009，22(6):44-45.

［3］秦啸龙，张先龙，王琦.微创双切口全髋置换术应用解剖与临床效果回顾分析［J］.中国综合临床，2008，24(10):979-982.

［4］孙远新.人工髋关节置换术与内固定治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较［J］.中国医药导报，2013，10(8):55-57.

［5］黎永明，邓奋奎.高龄患者髋关节置换术后认知功能的研究［J］.中国医药，2012，7(7):881-882.

［6］苏志勇，杜岩松.股骨近端空心锁定板治疗股骨颈骨折临床分析［J］.临床误诊误治，2013，26(2):99-100.

［7］韩宝昕，王秀芬，靳兵.不同的康复手法对脑卒中患侧人工髋关节置换术康复的影响［J］.首都医科大学学报，2010，31(6):812-816.

［8］刘昌平，牛连生，臧传义.后方软组织修复预防髋关节置换术后早期脱位［J］.中国医药，2012，7(4):487-488.

［9］郭哲，王辉，桂召柳，等.人工全髋关节置换术104例临床疗效分析［J］.中国综合临床，2011，27(2):188-190.

［10］朱小建，曹建华，丁正美，等.脉血康胶囊联合低分子肝素钠对人工髋关节术后下肢深静脉血栓形成的预防［J］.中国医药，2012，7(7):906.

［11］Hallan G，Lie S A，Furnes O，et al.Medium and longterm performance of 11，516 uncemented primary femoral stems from the Norwegian arthroplasty register［J］.J Bone Joint Surg，2007，89(12):1574-1580.

［12］Elhadi S，Alexandre M，Philippe M，et al.High 10-Year Survival Rate with an Anatomic Cementless Stem(SPS)［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470(2):1941-1949.

［13］Gregg R K，Harlan B L，Susan C N，et al.Total Hip Arthroplasty with a Collarless，Tapered，Fiber Metal Proximally Coated Femoral Stem［J］.J Arthroplasty，2009，24(4):579-585.

［14］Valera P M，Vergara V P，Crusi S X，et al.Fully hydroxyapatite-coated total hip replacement:ten-year results［J］.Hip Int，2010，20(Suppl 7):79-85.

［15］Hardy D C.Fractures of the Femoral Neck Treated with a Full HA-Coated Femoral Stem A Ten-Year Survey of 110 Consecutive Patients［J］.Surg Technol Int，2010，26(19):177-184.

［16］Bernasek T L，Thatimatla N K，Levering M，et al.Effect of immediate full weight bearing on abductor repair and clinical function after THA through a modified Hardinge approach［J］.Orthopedics，2013，36(3):e266-270.

［17］Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4):737-755.

［18］Aldinger P R，Jung A W，Breusch S J，et al.Survival of the Cementless Spotorno Stem in the Second Decade［J］.Clin Orthop Relat Res，2009，467(9):2297-2304.

［19］D＇Antonio J A，Capello W N，Manley M T，et al.Hydroxyapatite femoral stems for total hip arthroplasty:10-to 13-year followup［J］.Clin Orthop Relat Res，2001(393):101-111.

［20］Capello W N，D ＇Antonio J A，Jaffe W L，et al.Hydroxyapatite-coated femoral components:15-year minimum followup［J］.Clin Orthop Relat Res，2006(445):75-80.

［21］Lombardi A V Jr，Berend K R，Mallory T H.Hydroxyapatite-coated titanium porous plasma spray tapered stem:experience at 15 to 18 years［J］.Clin Orthop Relat Res，2006(455):81-85.

［22］Vidalain J P.Twenty-year results of the cementless Corail stem［J］.Inter Orthop，2011，35(2):189-194.

［23］Chambers B，St Clair S F，Froimson M I.Hydroxyapatite-coated tapered cementless femoral components in total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2007，22(4 Suppl 1):71-74.

［24］Schewelov T V，Ahlborg H，Sanzén L，et al.Fixation of the fully hydroxyapatite-coated Corail stem implanted due to femoral neck fracture.38 patients followed for 2 years with RSA and DEXA［J］.Acta Orthop，2012，83(2):153-158.

［25］Valera P M，Vergara V P，Crusi S X，et al.Fully hydroxyapatite-coated total hip replacement:ten-year results［J］.Hip Int，2010，20(Suppl 7):79-85.

［26］Epinette J A，Manley M T.Uncemented stems in hip replacement-hydroxyapatite or plain porous:does it matter?Based on a prospective study of HA Omnifit stems at 15-years minimum follow-up［J］.Hip Int，2008，18(2):69-74.