DR与多层螺旋CT三维重建技术在肋骨骨折诊断中的对比应用

袁 涛，马 彪，米学伟

肋骨骨折是胸外伤中最常见的损伤，准确诊断肋骨骨折的部位及数量对于提高医疗诊治水平、避免医疗纠纷有重要意义。但由于肋骨骨折位置欠佳，胸部X线平片无法准确定位有重叠影的骨折位置，不能清晰显示轻微骨折，导致部分隐匿性骨折的误诊或漏诊。多层螺旋CT三维重建具有直观、立体、多角度观察的优点，能有效解决胸部平片诊断肋骨骨折的缺陷［1-3］。本研究意在对比16层螺旋CT三维重建与DR平片在肋骨骨折中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择解放军白求恩国际和平医院2012年1月—2013年1月收治的胸部外伤怀疑肋骨骨折 72例，男 47例，女 25例;年龄 15～76(30.8±2.4)岁。均有明确的胸部外伤史，并有肋骨压痛。致伤原因:车祸伤35例，打击伤18例，坠落伤14例，跌撞伤5例。其中59例于外伤后24 h内接受检查，11例于外伤后2 d内接受检查，1例于外伤后3 d接受检查，1例于外伤后5 d接受检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 DR检查:所有患者均行常规胸部正位及受同从粗隆部切下，切断臀小肌止点，外旋髋关节，T形切开关节囊，外旋内收将髋关节脱位。小粗隆近端1.5 cm处截骨，取下股骨头，显露髋臼，清理髋臼骨赘及髋臼内软组织，从28 mm髋臼锉开始磨锉髋臼直到髋臼软骨完全去除，骨面均匀出血，试模满意后植入髋臼，后上方拧入两枚2.5 cm固定螺钉，安装聚乙烯衬垫。暴露股骨颈和转子部，完成股骨颈截骨、髓腔扩大和假体置入，安装股骨头试模复位，测试关节松紧度，满意后安装股骨头假体，复位后缝合切口。

1.3 评价指标

1.3.1 术后疗效:观察及比较术前与术后髋关节的屈伸活动范围、内收外展活动范围改善情况。

1.3.2 临床功能及患者满意度评价:术前及随访时进行临床功能评价，采用HHS评分和SF-36健康调查简表进行评估［4-5］。HHS评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。随访时调查患者对手术的满意情况(分为满意、一般和不满意3个级别)，以及如果面临再次选择是否愿意仍采用该手术方案进行治疗。

1.3.3 影像学评估:术后及随访时拍摄X线片进行影像学评估。X线影像学评估时拍摄标准的骨盆正位及髋关节侧位片，由2名影像学医生对X线进行评估，包括假体的位置、聚乙烯的磨损、假体与骨界面的骨长入情况、骨溶解情况及假体无菌性松动情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计描述分析。所有计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 术后随访及疗效 所有患者围术期无明显并发症发生。42例获得随访，随访率为79.2%(42/53)，平均随访(33.0±7.4)个月，最少随访 18 个月。随访时髋关节的屈伸活动范围为(103.5±14.1)°，内收外展活动范围为(39.8 ±4.5)°，二者手术前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 临床功能及患者满意度评价 随访时HHS评分为(91.3±10.4)分，手术前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。随访时HHS评分优18例，良15例，中6例，差3例，优良率为78.6%(33/42)。随访时SF-36健康调查简表评分为(88.9±9.8)分，与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。患者对手术本身主观评价为满意31例(73.8%)、一般7例(16.7%)和不满意4例(9.5%)，其中69%的患者表示若再次面临选择仍会采取这种手术方案治疗。

2.3 影像学评估 随访时患者影像学检查无明显假体移位、假体周围骨溶解情况的发生，其中34例(80.1%)在假体骨界面发现有明显的骨长入。没有出现髋关节脱位或无菌性松动现象。

3 典型病例

男，58岁，主因右髋关节疼痛4年，加重1年入院。患者于入院前4年无明显诱因出现右髋关节疼痛，多见于长时间行走后，疼痛呈间歇性，休息后缓解，无服用激素及外伤史，1年前疼痛症状明显加重。体格检查右侧髋关节屈伸活动85°-15°-0°，内收外展 0°-0°-25°，内外旋 0°-10°-30°，右下肢 Thomas征阳性，4字试验阳性。摄X线片示右侧股骨头多发小囊样低密度影，股骨头外形尚可，髋关节间隙狭窄，骨皮质连续性存在，右侧髋臼外形正常。考虑右髋关节骨性关节炎(图1A)。为延长假体使用寿命，采用多孔钽金属髋臼假体进行关节置换，术后X线片显示假体位置满意(图1B)。术后23个月随访见髋臼假体位置良好，较术后无明显移位，髋臼与骨界面接触紧密，外上方见骨质密度增厚(图1C)。

图1 右髋重度骨性关节炎行多孔钽金属髋臼假体关节置换术前、后影像学表现

4 讨论

全髋关节置换可以缓解严重髋关节疾患的疼痛症状，改善患者的功能评分和生活质量，广泛应用于临床且效果满意。尽管如此仍有诸多因素限制髋关节假体的长期寿命，其中最重要的就是假体周围骨溶解。骨溶解是由于机体对聚乙烯和金属磨损碎屑反应所致，巨噬细胞对这些碎屑产生慢性炎症反应导致假体松动，最终导致全髋关节置换失败［1，6］。

在过去的几十年里，学者们不断探索可以减少骨溶解发生的方法。不断改进髋臼假体的形状，包括负重面的耐磨设计［7］;改善假体使用材料和空隙率以增加骨长入，包括金属纤维、钛等离子喷涂和羟基磷灰石等。这些改进对于初次和翻修全髋关节置换均取得了比较好的效果［8］，但是假体的5年翻修率仍有0 ～8%［7］。

为了进一步改善疗效，学者发现一种新型多孔结构的生物学材料钽金属［2］。钽金属具有完美的机械性能和生物学相容性，这种材料自20世纪40年代初期即用于颅骨缺损的修复、胃肠道的血管剪辑支架、牙科重建和影像学标记［8］。1990年开始学者将这种材料应用到髋臼假体部件的制作，采用钽金属制作的髋臼假体是由一系列相互联结的十二面体孔组成的三维结构，这些空隙直径平均为550 Am，空隙率达到80%，而且钽金属的弹性模量与松质骨和皮质骨非常相似。这些特性使得骨长入的生物学密度和改建可以随负重载荷的分布发生改变，为最佳的骨和软组织的长入条件。动物研究显示假体在术后16周时均获得了明显的骨长入，1997年多孔钽金属髋臼假体通过FDA批准应用于临床［9-10］。组织学的研究还显示多孔钽金属表面可以增加白细胞的活性，使得较少的细菌附着，可能减少感染的风险。实验室研究显示钽金属可以提供较长时间的生物学固定，同时维持较低的感染风险［11］。

多孔钽金属髋臼假体在国外已有中短期随访报道，结果令人满意。Macheras等［6］对151个髋关节全部使用无螺钉的骨小梁金属髋臼杯，术后随访了8～10年，结果显示虽有10%假体顶部有空隙，但24周后空隙全部因骨长入而填满，经过10年随访，没有松动个案，且发现髋臼周围骨质增加且松质骨增厚。Malizos等［7］对245个钽金属髋臼杯随访平均36个月，不论先天性髋关节发育不良或坏死都达到和退化性关节炎近似的临床效果，生存率高达98.75%，其中58%的髋臼周围骨质和骨厚度明显增加。Van Kleunen等［12］报道在97例翻修患者中，经过最短两年的随访没有出现无菌性松动的发生。Nakashima等［13］对于采用多孔钽金属髋臼杯进行全髋关节置换术后5年的临床及影像学情况进行了随访，结果显示 Merle d＇Aubigne Postel评分由术前10.0分提高到16.4分，所有的假体影像学显示位置良好，无骨溶解情况，聚乙烯的平均年磨损率为0.004 mm/年，故可认为多孔钽金属髋臼杯在5年随访时显示完美的结果。

本组短期随访结果显示，多孔钽金属髋臼假体对于严重髋关节疾患可明显提高HHS和SF-36评分，改善髋关节的活动范围，提高生活质量，是一种有效的治疗手段。影像学显示有80.1%的患者在假体骨界面发现有明显的骨长入，显示其良好的骨长入特点。Moen等［1］对51例采用钽金属髋臼假体进行全髋关节置换的患者进行了平均10.3年的随访，采用CT扫描评估骨溶解情况，没有明显的证据显示存在骨溶解，故认为钽金属髋臼假体是全髋关节置换的良好选择。

鉴于年轻患者活动能力强，良好的骨长入有利于延长假体的使用寿命;而对于老年骨质疏松患者，常规的假体松动率较高，钽金属假体可由于良好的骨长入避免假体的无菌性松动。因此对于上述两类人群的初次全髋关节置换采用多孔钽金属髋臼假体尤其适宜。

本研究具有诸多的局限性，没有对照组，随访时间相对较短。多孔钽金属髋臼杯假体没有发现因为无菌性松动和骨假体界面进行性影像学的改变而进行翻修，但是长期的结果仍待观察。

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